高志卿

　　摘要:LgA肾病血尿属于祖国医学"尿血"范畴.临床上可分为发作期和慢性缓解期.发作期以邪实为主,多与风热、湿热邪毒侵袭人体有关;慢性缓解期以正虚为主,多与脾、肾、肝等脏器的气虚、阳虚、阴虚而导致的血脉瘀阻、血失常运有关.治疗上可按本病的主要分型,如脾肾气虚型、肝肾阴虚型、气阴两虚型、脾肾阳虚型、外感风热型、下焦湿热型、心火炽盛型、热结咽喉型、气滞血瘀型进行辨证论治.
　　关键词:LgA肾病;血尿;急性发作期;慢性缓解期;止血;清热解毒;清热利湿;补肾
　　中图分类号CLC number:R692.6                 文献标识码Document code:A               文章编号Article ID:1006-3234(2003)03-0080-03
　　lgA肾病是最常见的原发性肾小球疾病之一,在我国约占原发性肾小球肾炎的28%--40%【1】,其特征是反复发作的肉眼血尿和(或)持续的镜下血尿,目前尚无特殊疗法.近年来,IgA肾病血尿的中医药研究在提高患者生活质量、延缓病变进展方面显示了一定的优越性,现综述如下.
　　1病因病机
　　IgA肾病血尿属于祖国医学"尿血"的范畴,针对其病程特点,可分为急性发作期和慢性缓解期.
　　1.1急性发作期
　　本病急性发作期的病机重点以邪实为主.多因风热邪毒或湿热邪毒侵袭人体所致.风热之邪易袭肺系,肺肾二脏为母子关系,风热犯肺,母病及子,则热邪人肾,同时肾经上络于咽部,热邪循经亦可入肾,使热邪袭肾;湿热之邪内侵,注于下焦,则湿热犯肾.风热和湿热均可灼伤脉络,血溢脉外而成尿血【2-4】,正如《素问·气厥》所说:"胞移热于膀胱,则癃溺血";亦又因心火炽盛,移热于小肠及膀胱,灼伤脉络而致出血者【3-5】.
　　1.2慢性缓解期
　　慢性缓解期的病机重点以正虚为主.或因脾肾气阴两虚,脾不统血,加之肾虚封藏失职,血从小便而出;或因肝肾阴虚,虚热内盛,灼伤脉络,血失所藏而致出血;或因脾肾气虚、阳虚,摄血无权而致虚寒性血尿【2-3】;对于无症状性血水者,脾虚不能统摄在疾病的发生发展过程中起了重要作用【6】,同时脾肾气虚,气不行血,血脉瘀阻,血失常道亦可导致尿血【7】,有人认为慢性肾炎表现为脾肾气虚证的患者最多占50.56%[8].
　　由于邪实易伤正气,正虚易感外邪,故在IgA.肾病血尿的发展过程中,虚实夹杂者亦不少见.虚指气虚、阳虚或气阴两虚;实指热毒、湿热、瘀血等,使IgA肾病血尿具有病机复杂、证候多变、病程缠绵的特点.张琪【9】认为IgA肾病血尿是属于本虚标实的病症,肝肾阴虚或气阴两虚是其本,为导致IgA肾病血尿发病的内在因素;湿热毒邪是其标,是促发IgA肾病血尿产生的外在原因;内外合邪为本病的病因所
　　在;肾阴虚是IgA肾病血尿发病及病机演变的关键环节;热毒邪、瘀血是IgA肾病血尿诱发及加重的因素;肾是IeA肾病血尿发病的部位.
　　2临床治疗
　　2.1辨证论治灵活确切
　　辨证论治在IgAN血尿的治疗中仍是不可替代的主要方法.徐魏【10】分析了本病中医治疗的特点,认为详审病因、明辨病机、洞察症候是正确治疗的前提,止血、清热利湿、补肾三大法则是其要旨,固护体质、顺应环境、注意防护是最终治愈的三大要素.杨瑞龙【2】.认为IgAN血尿发作期以外感风热证和下焦湿热证多见,前者治以清热解毒、活血止血(金银花、连翘、芦根、牛蒡子、蒲公英、白花蛇舌草、益母草、丹皮、大蓟、小蓟、白茅根等),后者治以清热利湿、活血止血(篇蓄、瞿麦、木通、车前子、滑石、栀子、蒲公英、白花蛇舌草、益母草、丹皮、白茅根等).缓解期可以分为4个证型:脾肾气虚证者,治以健脾益肾、活血化瘀(黄芪、党参、白术、茯苓、山药、山茱萸、益母草、丹皮、大蓟、小蓟、白茅根等);脾肾阳虚者,治以温肾健脾、活血化瘀(炙附子、肉桂、巴戟天、菟丝子、黄芪、山药、白术、生地黄、当归、赤芍、白茅根等);肝肾阴虚者,治以滋补肝肾、活血化瘀(生地黄、枸杞子、鳖甲、龟板、女贞子、旱莲草、知母、白花蛇舌草、益母草、赤芍、丹皮、白茅根等);气阴两虚者,治以益气养阴、活血化瘀(太子参、麦冬、五味子、黄芪、党参、白术、山药、山茱萸、益母草、白花蛇舌草、白茅根等).张琪[11]根据大量病例治疗,通过详审病因、明辨病机、洞察证候的衍变设立治血尿八法,临床疗效显著:①清热利湿、解毒止血,加味八正散:白花蛇舌草、大黄、小蓟等;②疏风清热、利湿解毒,清热解毒饮:柴胡、生石膏、金银花、连翘、大黄等;③泄热逐瘀、凉血止血法,桃黄止血汤:桃仁、大黄、桂枝、赤芍、小蓟、侧柏叶等;④益气阴利、湿热止血,清心莲子饮:黄芪、党参、地骨皮、小蓟等;⑤益气清热、凉血止血,益气凉血汤:黄芪、党参、赤芍、白茅根、茜草等;⑥滋阴补肾降火法,知柏地黄汤加味:知母、黄柏、山茱萸、阿胶等;⑦温肾清热、利湿止血法,温肾利湿饮:茴香、附子、桂枝、蒲公英、自茅根、小蓟、旱莲草等;⑧健脾补肾、益气摄血法,参柏地黄汤:红参、白术、熟地黄、山茱萸、龙骨、牡蛎、海螵蛸、茜草等.聂莉芳【3】辨病期与辨证相结合,急则治其标,缓则治其本.急性期祛邪以安正,对于多见的肺胃风热毒壅盛、迫血下行证,治宜疏散风热、清热解毒、凉血止血并进,常用银翘散、银蒲玄麦甘桔汤、五味消毒饮加生地黄、白茅根、小蓟等凉血止尿血之品,或与小蓟饮子合方化裁;若为心火炽盛、迫血下行证,可选加味导赤散引导心火下行以止尿血.慢性缓解期扶助正气以渐止尿血,守方以图缓功,对于最常见的脾肾气阴两虚、血不归经证,治宜脾肾气阴双补以止尿血,选用自拟益气滋肾汤或加味参芪地黄汤;若为肝肾阴虚、血不归经证,治宜滋养肝肾以止尿血,可选知柏地黄丸或黑逍遥散加味化裁;若为脾肾气虚、血不归经证,治宜健脾益气以止尿血,选用参苓白术散或补中益气汤加味化裁;若为脾肾阳虚、血不归经证,治宜温补脾肾以止尿血,可选保元汤或金匮肾气丸加味化裁.桑健【2】辨证治疗IgA肾病血尿25
　　例,肝肾阴虚者治以滋阴清热、凉血止血,方选二至丸、小蓟饮子;气阴两虚者治以益气养阴,佐以止血,方选大补元煎;脾肾气虚者治以健脾补肾、益气摄血,方选无比山药饮、补中益气汤.血瘀者加丹参、赤芍、川I芎、红花、益母草、泽兰、马鞭草;湿热者加知柏地黄丸;反复感冒恶风者加防风、黄芪.结果完全缓解14例(56.0%),显著缓解6例(24.O%),好转4例(16.0%),无效1例(4.0%),有效率(96.0%),同时发现该病肝肾阴虚型者较多,占血尿患者半数以上,其次是气阴两虚型者,而脾肾气虚型者较少.吴元重等[13]应用中药和解化瘀之品(柴胡6 g,黄芩9 g,党参9 g,天花粉9 g,大黄3g,黄连3 g,黄柏6 g,山栀6 g,赤芍9 g,川芎9 g,当归3 g,甘草3 g)治疗儿童IgA肾病患者(弥漫性素膜增生型)1例,取得较好疗效,并认为柴芩汤、当归芍药汤可提高患儿免疫力,减少感冒,同时对肾脏病变起到活血化瘀和组织修补作用.
　　综合文献报道,本病主要分为脾肾气虚、肝肾阴虚、气阴两虚、脾.肾阳虚、外感风热、下焦湿热、心火炽盛、热结咽喉、气滞血瘀9个证型,众多医家结合自己经验辨证论治,取得了较好疗效.
　　2.2基本方加减灵活方便
　　近年来,在辨证论治的基础上,众多医家创立基本方,临床时进行加减,灵活方便,也取得了较好疗效.许映卿【14】以自拟六草汤(旱莲草、白花蛇舌草、仙鹤草、紫珠草、茜草、益母草各12 g,穿山甲、路路通、丹参各15 g,牡蛎30 g)加减(肺阴虚者加桑叶、龙利叶各12 g,百合、麦冬、石斛各15 g;脾气虚加党参30 g,白术、芡实各10 g,肾气阴两虚者加女贞子15 g,五味子6 g,麦冬12 g,太子参30 g,黄芪30 g;血热、迫血妄行者水牛角15 g,生地黄30 g,牡丹皮、赤芍、紫草各10 g)治疗IgA.肾病血尿12例,结果完全缓解6例,基本缓解4例.金亚明等№1以半枝莲30 g,白花蛇舌草30 g,白术15g,山药15 g,旱莲草15 g,藕节30 g为基本方加减(脾虚气弱加黄芪、薏苡仁;气虚下陷加党参、升麻;肺气不固加黄芪、防风;脾虚湿重加茯苓、薏苡仁;湿热壅盛加茅根、苎麻根;热邪偏重加凤尾草、紫草;肾气不固加杜仲、益智仁;瘀血阻滞加茜草根、生蒲黄;阴液亏损加枸杞子、女贞子;虚火上炎加知母、黄柏),治疗IgA肾病以血尿为主者32例,完全缓解14例(43.8%),基本缓解6例(18.7%),部分缓解4例(12.5%),无效8例(25.0%),有效率75.0%.李锋等【15】以血尿平(北沙参、旱莲草、益母草、仙鹤草、白花蛇舌草、龙骨各30g,三七粉2 g,茜草20 g,白茅根30 g)辨证加减(外感型者加蝉蜕12 g,桂枝9 g,黄芩炭15 g,葛根20 g,甘草10 g;脾肾气虚者加太子参30 g,怀牛膝12 g,芡实20 g,金樱子20 g,山药30 g;肺脾气虚者加炙黄芪30~50 g,白术15 g,百合20 g,桂枝6 g;尿频、尿痛者加金钱草、鱼腥草各30 g,大小蓟各20g;明显蛋白尿者加地龙、僵蚕、全蝎各12~15 g)治疗IgA.跨病血尿52例,其中肉眼血尿25例,镜下血尿27例;单纯血尿23例,伴蛋白尿29例.结果临床治愈15例(28.9%),显效19例(36.5%),进步10例(19.2%),有效率84.6%.洪江淮等【16】以小蓟饮子加减(大蓟、小蓟、藕节、车前子、生地黄、茜草、上己菜各15 g,蒲黄、栀子各10 g,当归6 g,通草3g;气阴两虚者加太子参、黄苠、麦冬各15 g;肝肾阴虚者加麦冬、女贞子各15 g;肺.肾气虚者加太子参、黄芪各15 g)配合西药(潘生丁50~100 mg,藻酸双酯钠100 mg,复方芦丁2片.每日3次,伴蛋白尿者加雷公藤多甙1mg/kg/d)治疗以血尿为主、标证表现为湿热型的IgA肾病6l例,提示中药对本病气阴两虚型和肝肾阴虚型者的疗效优于肺肾气虚型者,且优于西药对照组(P<0.05).李力等【17】认为本病大多为虚实夹杂,主要是由于肝肾亏损,阴虚火旺,灼伤血络,血溢脉外而成,采用滋肾化瘀清利方治疗本病23例,基本药物组成:女贞子9 g,旱莲草9 g,生侧柏30 g,马鞭草30 g,白花蛇舌草30 g,石苇13 g,益母草30 g,白茅根30 g,大蓟15 g,小蓟15 g;口干咽痛、扁桃体肿大者加金银花15 g,蒲公英15g,玄参15 g,麦冬15 g;水肿者加茯苓20 g,猪苓20 g,泽泻25 g,桂枝9 g,白术20 g,麻黄10 g,生石膏30 g;高血压者加石决明30 g,天麻15 g,钩藤15 g,牛膝12 g;有蛋白尿者加芡实30 g,茯苓15 g,自术15 g,山药20 g,薏苡仁30 g,白扁豆20 g,1月为1疗程,连续服药2疗程后评定疗效.结合完全缓解10例(43.5%),显著缓解8例(34.8%),好转3例(13%),无效2例(8.7%),有效率91.3%.周恩超等【18】认为风热邪毒搏结咽喉或湿热邪气留恋不解,可循足少阴肾经之分支侵犯至肾,肾病的发生与咽喉密切相关,采用肾血宁(金银花10 g,蚤休10 g,炒山栀10 g,黄芩12 g,仙鹤草15 g,车前草15 g,白茅根15 g,白花蛇舌草15 g组成)治疗本病热结咽喉证48例,完全缓解26例,基本缓解11例,好转7例,无效4例,有效率91.67%.在这些基本方的组成中,白花蛇舌草、旱莲草、白茅根、益母草、仙鹤草、大蓟、小蓟、茜草的使用频率为最高,体现了凉血止血法在IgA肾病血尿的治疗中占有重要地位,在此基础上结合患者脾肾气虚、肝肾阴虚、气阴两虚、脾肾阳虚等表
　　现予以加减,既体现了辨证论治的原则,又具有灵活方便的特点,具有一定的临床适用性.
　　3实验研究
　　针对IgA肾病血尿的实验研究相对较少,今后需要不断深化这方面的工作.徐巍等【19】通过给Wistar大鼠口服牛血清白蛋白酸化水和尾静脉注射牛血清白蛋白及葡萄球菌肠毒素B复合法复制IgA肾病动物模型,对肾炎Ⅱ号治疗IgA肾病血尿进行实验研究.结果表明:肾炎Ⅱ号水丸能减少或消除尿中红细胞、降低尿中蛋白含量,并通过下调PDGFR-β的表达抑制肾小球系膜的增殖,通过下调TGF-β1的表达抑制细胞外基质的积聚,从而改善.肾功能,延缓IgA肾病的进展.提示以滋补肝肾、祛湿止血为主的肾炎Ⅱ号是控制IgA肾病血尿,延缓IgA肾病进展的有效方药,具有临床开发和应用的广阔前景.通过对时振声教授的经验方滋肾止血片治疗IgA肾病实验研究发现【20-21】:滋肾止血片可明显降低尿红细胞及尿蛋白,降低血尿素氮,减轻肾脏的病理改变,抑制肾组织中TGF-β的表达,减少基质的产生和沉积,减少肾组织的纤维化.
　　4讨论与展望
　　IgA肾病血尿为一临床常见病、多发病,其治疗方法以辨证论治、基本方加减为主,既方便灵活,又体现了中医特色,从病因病机、临床治疗、实验研究方面得到了不断发展.但是,在辨证分型、用药等方面仍存在众多争议之处,如对于活血化瘀药物的应用,有人认为本病因热因虚所致者多,因瘀所致者少,认为应慎用活血化瘀药物[3],单独长期使用易伤正气【14】.而另有人认为"即已尿血,则必有瘀滞"【12】,肾小球局部组织增生、系膜基质增多属于中医的"血瘀"证,活血止血是治疗的基础【15】,必须予以重视【2】.可谓仁者见仁、智者见智.
　　由于IgA肾病血尿病程较长,在短时间内评价其疗效较为困难,目前仍缺少大宗长期疗效观察报告.今后应该引入循证医学理论,进行大宗设计科学合理的随机、多中心、对照试验,加强实验研究的力度、深度,建立符合临床实际、便于操作的辨证分型标准、治则治法,筛选出配伍合理、疗效确切的方剂.相信,在不久的将来,中医药治疗IgA肾病血尿必将取得更大成就.(感谢陈以平教授对本文给予的指导)
　　参考文献:
　　[1]王海燕.肾脏病学[M].北京:人民卫生出版社,1987.707.
　　[2]杨瑞龙.试谈IgA肾病的中医药治疗[J].甘肃中医,1996,9(1):
　　1.
　　[3]聂莉芳.IgA肾病血尿的中医辨治[J].中国中西医结合肾病杂志,2001,2(1):621.
　　[4]许琦,阮诗玮.IgA肾病肉眼血尿与湿热及肾穿刺活检病理组织关系的临床研究[J].中医药研究,2001,17(2):10.
　　[5]周友财.血尿(IgA肾病)治验[J].湖南中医杂志,1997,13(1):25.
　　[6]金亚明,朱戎,陈以平.中药治疗血尿为主IgA肾病32例[J].江苏中医,2001,22(3):14.
　　[7]黄妙珍.健脾补肾为主治疗气虚型慢性肾炎[J].浙江中医学院学报,2000,24(2):43.
　　[8]王钢.健脾益肾补气法治疗慢性肾炎气虚证的临床和实验研究
　　[J].南京中医药大学学报,1997,13(6):335.
　　[9]徐巍,张玉梅.张琪教授对IgA肾病血尿的认识及辨治经验[J].中国中西医结合肾病杂志,2002,3(4):194.
　　[10]徐巍.IgA肾病血尿中医治法浅析[J].中医药学报,2002,30(2):19.
　　[11]徐巍,张玉梅.张琪教授对IgA肾病血尿的认识及辨治经验[J].中国中西医结合肾病杂志,2002,3(4):194.
　　[12]桑健.辨证治疗IgA肾病血尿25例[J].江苏中医,2001,22(4):18.
　　[13]吴元重,吴纲烈.和锯化瘀法治疗儿童肉眼血尿的体会[J].安徽医学,1996,17(2):5.
　　[14]许映卿.中医药治疗IgA肾病20例临床报道[J].新中医,1997,29(5):33.
　　[15]李锋,王长海,王汉民.血尿平治疗IgA肾病血尿临床观察[J].浙江中医学院学报,2000,24(6):48.
　　[16]洪江淮,郑京,王智,等.小蓟饮子加减治疗标证为湿热型的IgA肾病疗效观察[J].福建中医药,2000,31(1):11.
　　[17]李力,陶新朝,杨歌明,等.滋肾化瘀清利方治疗23例IgA肾病血尿[J].吉林中医药,2000,20(2):21.
　　[18]周恩超,王钢,邹燕勤,等尿血宁治疗IgA肾病热结咽喉证48例I|缶床观察[J].国医论坛,2002,17(3):29.
　　[19]徐巍,张玉梅,吴茜,等.肾炎Ⅱ号治疗IgA肾病血尿的实验研究[J].中国中医药科技,2002,9(1):26.
　　[20]胡海翔,贾海骅,时振声.滋肾止血片对实验性IgA肾病大鼠治疗作用的实验研究[J].中国中医基础医学杂志,1999,5(1):39
　　[21]刘宏伟,李彩熙,金龙,等.滋肾止血片治疗IgA肾病实验研究[J].山东中医杂志,1999,18(1):20.