叶朝阳

　　维持性血液透析是慢性肾衰竭的主要治疗方法,但许多长期透析患者仍然出现难以解决
　　的并发症,诸如继发性甲旁亢、肾性骨病、透析相关性淀粉样变等.这些并发症的存在,可
　　能与维持性透析通常使用低通量透析器不能有效清除尿毒症患者的大、中分子毒素有关.因
　　此,国内外学者试图寻找更有效的方法解决这些问题.曾经采用高流量透析提高透析效果,
　　但因患者高流量对心血管影响和透析液流量的特殊要求,而未普及,此后,更多采用高通量
　　透析,效果好,不良反应少.下面分析高通量透析的利弊.
　　一、离通量透析的溉念
　　一般认为,高通量透析指采用对溶质和水分等物质具有很高通透性能的透析器(滤器)进行血液透析的方法.这种透析器的膜孔径比较大.膜结构比较薄,各种溶质和水分通过阻力小.高通量血液透析所用的透析器超滤系数必需达20(ml/h·mmHg)以上,而平时常规血液透析所用的透析器属于低通量透析器,超滤系数一般小于10(ml/h·mmHg).目前国内基本采用作血液透析滤过的滤过器(如PS-15,F-60,AN69,Polyl4,等)作高通量透析.这些滤器的超滤系数均在30以上,有些大于60,因此,在有效清除毒素的同时,可能丢失一些有用物质.有人将透析器对尿素的单位面积溶质转运指数(KoA)大于700的透析器称为高通量透析器,是不恰当的,而应该称为高效透析器.高通量透析必须和高效透析相区别,前者的透析方式和常规血液透析相似,只是透析器是商通量的,而后者所用的透析器是高效的、透析时间较短、血流量大和透析液流量大等,但它的超滤系数仍然属于低通量透析器范围.
　　二、高通量透析的优点
　　如前所述,临床适应症主要针对那些大、中分子毒索清除不良的长期血透患者.临床上
　　大多采用血甲状旁腺素(PTH)、β2一微球蛋白和血磷指标.井结合患者的继发性甲旁亢肾性骨病与透析相关性淀粉样变、神经系统症状等.可以改善部分难治性高血压、贫血患者的治疗;对于缺乏血溏机器的单位,采用多次高通量透析可以达到血液透析滤过的效果.而且我们采用的高通量滤器多有吸附功能(如AN69),可以清除普通透析不能消除的一些中分子毒素和炎症因子.
　　l、对中分子物质和血磷的清除率高
　　笔者曾经报道高通量单次透析后血甲状旁腺素(iPTH)、β2一微球蛋白和血磷显著下降.透析2周后和4周后的结果相似.4周后临床症状改善明显.2002年,季教授等作者前瞻性
　　研究了HFHD对尿毒症毒素的清除能力.HFHD(BLS814G)清除血尿素氮、血肌酐等小分子物质并不比低通量血液透析(LFHD,-ME15H)效果好,证实HFHD的优势并不在此,而对磷的清除率则显著高于LFHD[(178.7±23.4)ml/minVS(156.1±14.3)ml/min,P<0.05].中分子物质(MMS)不仅具有生物活性.还可导致尿毒症综合征,维持性血液透析(肼D)患者远期并发症与MMS有关.传统LFHD对删S清除很差.作者采用紫外线吸附法检测栅s,相对分子质量范围0-15 kDa.结果发现HFHD后MMS下降(35±8)%.HFHD对姗S毒素清除可能有助于防治心血管并发症及缓解透析患者顽固性瘙痒.
　　2、对β2一微球蛋白(β2-H)清除效果好
　　近年来很多作者将透析后β2-M的下降作为评估透析充分性的指标. 目前欧洲透析充
　　分性指南已经将β2-M的清除率作为重要指标,LFHD对β2-M的清除几乎为零.甚至通过活化补体和白细胞刺激促使β2-M的合成和(或)释放.因此.透析后患者血中β2-M水平反而升高.有作者发现LFHD和HFHD对β2-M清除率分别为(1.2±4.5)ml/min及(60.5±19.9)ml/min,透析前后下降率分别为(5.4士3.7)%及(56.4±7.7)%,P<0.001.许多作者认为FHD将有助于降低囊性骨病、腕管综合征及关节病变的发生率,延缓β2-M相关淀粉样病变的发生.
　　3、对肾性骨病的影响
　　肾性骨病是MHD患者常见的远期并发症,严重影响患者的生存质量及存活率.本组等作者发现HFHD组甲状旁腺素(iPTH)显著低于LFHD组,单次透析后较LFHD组更有效降低血磷及升高血钙.相关性分析显示,透析前、后血钙及透析后血磷下降与iPTH水平显著相关,特别是透析后血磷的下降率与iPTH水平关系更为密切(.Y=-0.573.P<0.001).骨活检也显示.HFH])组类骨面积及成骨细胞数显著减少(P<0.05),破骨细胞数、吸收腔面积、骨形成率、骨矿化时间等指标也得到明显改善.HFHD对高转化型骨病的改善是显而易见的.如能广泛开展HFHD.可以大大降低MHD患者日益突出的肾性骨病的发生率.
　　4、有利于降低心血管发病率.改善营养.提高生存率
　　由于高通量透析增加清除同型半胱氨酸和塘基化终产物(AGE).高级氧化蛋白产物
　　(AOPP),大大减少心血管发病率.同时,作者观察到高通量透析可以增加血清瘦素的清除.
　　从而明显增进患者的食欲,改善营养状况.国内作者1992年报告MHD患者的5年生存率为52%.当时仅有少数患者生存超过10年.1995年将LFHD改为HFHD,2000年时报告5年和l0年生存率分别为64%、55%,而2005年报告5年和10年生存率分别提高至72%、60%,15年及20年生存率达51%,已接近欧美国家先进水平,这可能与高通量透析有关.
　　5、对血浆细胞因子及内毒索水平的影响
　　众所周知.HFHD透析膜通透性增加,是否导致反超滤造成透析中细胞因子产生增多及
　　内毒素的污染等弊端,是人们关注的焦点.南京军区总医院前瞻性研究9例HFHD及9例LFHD患者血浆中细胞因子及内毒素水平变化,结果发现2组患者透析至60min时血浆白介素一lβ(IL-lβ ) 水平最高(与0min相比,LFHD组P>0.05,HFHD组P<0.05),透析至240min时水平最低(与0 min相比,LFHD组P<0.0l,HFHD组P>O0.05).两组患者透析中肿瘤坏死因子一α(TNF-α)水平均呈上升趋势,内毒素水平均呈下降趋势,但无显著差异.大部分患者透析中IL一6水平很低,只有5例患者表现为升高.两组患者细胞因子变化与内毒素水平无相关性.作者证实HFHD与LFHD相比,并不增加患者透析中细胞因子产生异常及内毒素污染的可能性.值得关注的是,HFHD为大孔径台成膜,具有吸附作用,能阻止透析液中细菌产物进人血液.使用超纯净透析液加用去内毒素的滤器,可以明显减少微炎症反应.
　　三、高通量透析的缺点及相关处理:
　　l、反超滤现象  如果透析患者血流量偏小或者超滤量设置较小时,高通量透析过程可能出现反超现象.正是由于超滤系数大,滤器膜孔大,水和溶质通过容易,当血液侧压力低时,由于透析液流量大(500ml/min),透析液侧压力可大于血液侧,此时即可出现反超滤,其结果是患者透析后体重增加.所以.高通量透析应该设置超滤脱水,如果患者干体重正常.设置超滤后给予输液补充超滤量.
　　2、内毒素入血  因为高通量滤器孔径大,一旦透析液污染细菌,其中的内毒素可能相对容易通过透析滤器膜进人血液,引起患者发热、寒战等不良反应.在出现反超滤时更易发生.因此,高通量透析时必须严格防止透析液污染,如果可能,采用干粉(B液)透析,最好采用超纯净透析液,水处理采用双重反渗.每月监测透析液质量,防止细菌和内毒素超标,细菌小于50CFU/ml,内毒素<0.25EU/m1.目前许多单位新安装的水处理都是双重反渗,一些先进的水处理配套设备还配备超滤膜和热消毒装置,大大提高纯净水质量.
　　3、低血压反应  一般患者不易发生.如果患者原先血压偏低,由于大量的水分和溶质很易通过滤器,当透析开始血流量较大,或设置超滤偏大,或不需要脱水者设超滤而未补液.以及小体重患者采用不匹配面积的滤器等,均可发生低血压.可按透析低血压处理.纠正上述问题.为了防止低血压发生,本组体会,在高通量透析时,一般患者的血流量可以比常规透析减少20%左右,但是,国外也有研究报道血流量保持不变;对于体重较小的患者.选择面积较小的滤器.如体重<45kg的患者,建议采用1.2 m2以下面积的滤器.
　　4、营养物质的丢失  理论上,高通量透析可能造成多种营养物质丢失,尤其白蛋白和氨基酸的丢失.可能促进低血压发生.笔者观察,单次高通量透析后均有一定量的白蛋白丢失.不同患者白蛋白丢失程度差别很大,但4周后总体白蛋白水平井未显著下降.瑞典等欧洲国家的患者,多年采用高通量透析,也未发生营养不良的报道,这与透析患者补充蛋白质的量较多有关.建议长期高通量透析患者,由于患者通常改善食欲,可提高蛋白摄入量和维生素等的补充.
　　总之.国内高通量透析并不普及,除了医生认识不够深入外,主要与滤器费用较高有关,
　　患者的透析效果与高通量透析的实际应用仍然有待进一步解决.