高志卿      邓跃毅     王琳

　　摘要:在膜性肾病的治疗中,陈以平教授将其分为早期、中后期进行分期论治,分别采用清热膜肾方和补肾膜肾方.将辨证与辨病、中药与西药相结合,将益气活血法贯穿治疗始终.并举验案一则以佐证.
　　关键词:膜性肾病;中西医结合疗法;分期论治;陈以平
　　中图分类号:R 259;R 692.6 文献标识码:B 文章编号:1007-1334(2004)02-0035一02
　　摘要:在膜性肾病的治疗中,陈以平教授将其分为早期、中后期进行分期论治,分别采用清热膜肾
　　方和补肾膜肾方.将辨证与辨病、中药与西药相结合,将益气活血法贯穿治疗始终.并举验案一则以佐
　　证.
　　关键词:膜性肾病;中西医结合疗法;分期论治;陈以平
　　中图分类号:R 259;R 692.6 文献标识码:B 文章编号:1007-1334(2004)02-0035一02
　　膜性肾病是指由免疫复合物沉积于肾小球基底膜和脏层上皮之间,导致基底膜弥漫性增厚,并引起大量蛋白尿而造成的慢性原发性肾小球疾病,是成人肾病综合征的常见病理类型,其发病率占成人肾病综合征的30%一50%.导师陈以平教授认为本病属于中医学"水肿"、"尿浊"等范畴,采用益气活血系列方分期论治,现总结如下.
　　一、病因病机
　　陈师认为本病的发病原因关乎内外两端.内因多为禀赋不足、七情内伤等损伤人体正气,致脾肾亏虚;外因多由湿热之邪乘虚侵袭人体,内外合邪,致机体水液气化障碍而发为水肿、腰痛、尿浊.本病多为本虚标实之证,脾肾亏虚为其本,湿热侵袭为其标.脾居中州,斡旋三焦,主运化水湿,为制水之脏,脾气亏虚,运化无力,水无所制而泛滥,则发为水肿,正如《内经》所云"诸湿肿满,皆属于脾";肾处下焦,为先天之本,主水液,《素问·水热穴论》说:"肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也,上下溢于皮肤,故为肘肿";脾不敛精,肾不固精,精微外泻,则发为尿浊.湿热之邪侵袭人体,阻碍三焦之决渎,气道为之不利,水湿内停而发为水肿.
　　在本病的演变过程中,瘀血停滞是贯穿始终的重要因素,一方面患者正气亏虚,气不行血,血滞为瘀,或阳气不足,血寒而凝,而成病理产物;另一方面,瘀血既成之后,阻碍气机运行,使三焦不利,水道不通,又可导致或加重病情,而成为致病因素.瘀血与湿邪相合,湿瘀胶结,则使病情更为复杂和缠绵难愈.
　　二、分期论治
　　陈师根据本病的病因、临床表现及转变,常将其分为早期、中后期进行分期论治,收到较好疗效.但认为中药疗程应该相应延长,一般需要1~2年,只要辨证准确,即应守方治疗,持之以恒方能收效.
　　1.早期
　　多见下肢浮肿、口干咽燥、纳差口苦、乏力、大便干结,或见面部痤疮,或见皮肤湿疹,舌质红,苔薄黄,脉濡或濡数.辨证属脾虚湿热证,治宜清热利湿、益气活血.方选陈氏清热膜肾方,药用党参、白术、丹参、当归、益母草、白花蛇舌草、黄芩、石苇、茯苓、车前革、苍术等.咽喉红肿疼痛者,加金银花、射干、蒲公英;水肿甚者,加冬瓜皮、白茅根、猪苓;伴血尿者,加仙鹤草、白茅根、大蓟、小蓟、马鞭草.
　　2.中后期
　　多见下肢浮肿、腰疫乏力、畏寒怕冷、面色少华、易感外邪、小便清长、纳差腹胀、大便溏薄,舌淡,苔白腻,或舌边有齿痕,脉沉细无力.辨证属脾肾阳虚证,治宜健脾补肾、益气活血.方选陈氏补肾膜肾方,药用黄芪、党参、白术、山药、淫羊藿、肉苁蓉、薏苡仁、苍术、丹参、益母草、红枣等.浮肿甚者,加茯苓、泽泻、冬瓜皮;畏寒怕冷者,加肉桂、巴戟天;食欲不振者,加谷芽、麦芽;失眠者,加酸枣仁、柏子仁;腹胀重者,加广木香、陈皮;伴血尿者,加炮山甲片研粉冲服.
　　三、导师临证经验
　　本病病程较长,且易反复发作,治疗颇为棘手,陈师衷中参西,走中西医结合之路,不失为一有效之举.
　　1.辨证与辨病相结合
　　辨证论治作为中医学的基本特征之一,是中医临床治疗疾病的基本手段,但是,随着人们对疾病认识的不断深化,原先一些不为人知的病变逐渐引起人们的重视,单纯辨证论治不能全面把握疾病的变化,这就需要将辨证与辨病相结合,辨病可以从生化变化、病理改变等方面了解疾病,辨证可以针对病变不同阶段的本质予以相应治疗,二者结合,方为全面.本病患者伴见的免疫复合物沉积、高脂血症等病理变
　　化,均属于中医学"血瘀"范畴,可在辨证论治的基础上,加用活血化瘀之品.同时,陈师长期从事肾脏病的病理分型中医辨证论治的研究,认为将辨证与辨病相结合,从而使宏观辨证与微观辨证相结合,更有利于l晦床用药,而提高疗效.
　　2.中药与西药相结合
　　陈师认为在临床治疗中,中药、西药各具优势,不可偏持一端,巾西药物结合应用,方能取得满意疗效.对于其具体应用,仅举以下几例予以说明:①中药与激素的联合应用:激素在本病的治疗中起着重要的作用,但同时也会出现一些不良反应,而应用中药可起到"减副增效"的作用.在激素应用的初始阶段,患者易出现手足心热、口干舌燥等阴虚火旺的临床表现,可在辨证论治的基础上适当加用滋阴之品,如生地黄、女贞子等;激素撤减阶段,又会出现气阴两虚的表现,则加用黄芪、党参、生地黄、女贞子等以益气养阴.②活血化瘀药与抗凝、抗血小板聚集药的联合应用:在本病的演变过程中,瘀血停滞是贯穿始终的重要因素,在治疗过程中要相应予以活血化瘀药物,如丹参、桃仁、红花等,同时配合应用潘生丁、阿司匹林、肝素等药物,两者相辅相成、相得益彰.③对于蛋白尿者,陈师主张合用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂,同时配合使用黑料豆丸(黑料豆和黄芪等组成,109/次,2次/日),具有降低蛋白尿、升高血浆白蛋白、保护肾功能的作用.④浮肿较重时,可口服生黄芪粉或以黄芪注射液静脉滴注,配合西药利尿剂等.
　　3.益气活血贯穿始终
　　陈师认为本病病程中始终存在着不同程度的瘀血(高凝)状态,益气活血应贯穿本病治疗之始终,重用活血化瘀药物可以控制免疫复合物的形成、防止感染、减少复发、减轻蛋白尿、防止肾硬化.临床和实验研究发现【1-2】,陈氏清热膜肾方和陈氏补肾膜肾方可以改善患者细胞免疫和体液免疫功能,抑制肾组织血栓素的合成,显著改善膜性肾病患者的高凝状态,加强肾小球免疫复合物清除,促进基底膜电荷屏
　　障的恢复,减少蛋白尿,临床总有效率达74.2%.
　　同时,反复持续出现镜下血尿,多由于瘀血阻滞脉络、血不循经所致,宜用三七、炙乳香、炙没药、桃仁等活血化瘀通络,并配合服用活血通脉胶囊(主要成分为水蛭,4彬次,3次/日),属"通因通用"治法的范畴.
　　四、临证验案
　　唐某,男,58岁.初诊时间:1999年3月8日.患者于1997年7月,无明显诱因出现下肢浮肿,查24小时尿蛋白定量1.69,该年10月复查24小时尿蛋白定量4.09,予强的松及环磷酰胺治疗,疗效欠佳而停用,肾穿刺诊断为膜性肾病(Ⅱ期).症见双下肢浮肿明显,易感冒发热,苔薄黄腻,脉滑数.24小时尿蛋白定量7.19,白/球蛋白16.8/18.7,甘油三酯4.2 mmoL/L,总胆固醇13.9 mmoL/L.血压130/82mmHg,为膜性肾病早期,属脾虚湿热,治宜清热利湿、益气活血,以陈氏清热膜肾方加减,药用黄芪30g,当归12g,苍术、白术各15g,益母草30g,淫羊檀15g,巴戟天15g,山药20g,猪苓15g,茯苓15g,金樱子30g,鸡冠花15g,白花蛇舌草30g,每日1剂,水煎服,并配以活血通脉胶囊、黑料豆丸口服.
　　此后患者3次就诊,以上方加减,病情逐渐好转.1999年12月17日,浮肿全消,24小时尿蛋白定量2.9g,白/球蛋白31.5/24,舌净,脉细.调整处方巩固疗效,药用:黄芪30g,当归15g,泽泻15g,灯芯草30g,党参、丹参各20g,虎杖30g,芙蓉叶30g,狗脊15g,僵蚕12g,山药30g,苍术、白术各15g,金樱子30g,首乌20g,白花蛇舌草30g.
　　2001年2月27日,托人转方,症情平稳,24小时尿蛋白定量0.54g,白/球蛋白37.7/25.7,血脂正常,守方继服.
　　参考文献:
　　[1]唐利群.益气活血系列方治疗膜性肾炎的临床观察和实验研究[J].上海中医药杂志,1998,(10):4-7.
　　[2]胡仲仪,唐利群,陈以平,等.益气活血系列方对膜性肾炎模型基底膜影响的实验研究[J].中国中西医结合杂志,1999,19
　　(2):96-99.