杨霓芝① 侯海晶① 卢富华① 王立新①

　　【摘要】 目的:通过对5/6肾切除肾衰竭模型大鼠药物干预,观察肾脏病理组织,进一步验证中药综合措施对肾衰竭的疗效.方法:采用5/6肾切除肾衰竭模型,一次性摘除右肾并切除左肾的2/3,随机分为病理组、通脉组、结肠组、综合组及正常对照组,治疗4周后,切除肾脏光镜及电镜病理检查.进行组间比较.结果:中药综合措施可改善模型大鼠的一般状态,能减轻肾脏病理损害突出表现在抑制系膜细胞与系膜基质增殖,减少肾小球萎缩硬化的发生,改善肾间质纤维化,减轻肾小管损害.结论:中药综合措施可有效地延缓肾衰竭大鼠的恶化进程,优于其他单一药物组.
　　【关键词】慢性肾衰竭 病理组织 中药综合治疗
　　慢性肾衰竭(CRF)是各种病因造成的持续性肾脏损害的共同结局.因病理损害重,难以逆转,故常进行性加重,直至进入尿毒症期,而需替代治疗.
　　现代医学业已证实:CRF免疫功能低下、毒素蓄积、高凝状态、高脂血症等,是造成CRF肾单位进行性毁损的重要原因,而肾小球硬化是肾脏疾病肾功能进行性恶化的主要病理基础.CRF属于中医学"水肿"、"癃闭"、"虚劳"等范畴.病因纷繁错综,病机复杂多变,究其病性多为正虚邪实、虚实互见.中医对本病病机错综多变的认识和现代医学对其病理生理状态复杂性的阐释表明:CRF的治疗不应是一方一药一途径的"局部治疗",已往的经验也证实单剂型、单途径给药难以发挥理想疗效.鉴此,立足于中医"整体观念"和"扶正祛邪"的治疗原则,参照现代医学对CRF发病机制、病理生理改变的认识,杨霓芝教授提出了"综合治疗,整体调节"的治疗策略,从内服、外用等多途径给药,以期从多角度、多层次、多环节协同作用,整体调节,提高疗效.根据临床长期实践,选用复方丹参注射液静脉滴注、尿毒康、通脉口服液内服、结肠透析液保留灌肠组成的综合措施治疗CRF,以健脾益肾、活血通络、化湿泄浊.
　　材料与方法
　　1实验材料
　　1.1实验动物雄性清洁级SD大鼠60只,体重200~250 g,由中山医科大学动物中心提供.
　　1.2实验药物尿毒康由首乌、肉桂、女贞子、海螵蛸等组成,通脉口服液由黄芪、三七等组成,结肠透析液由大黄、蒲公英等组成,均由广东省中医院制剂室提供.
　　2实验方法
　　2.1实验分组60只SD大鼠购回后适应性喂养1周,无异常发现.随机分为正常组(A组)、病理组(B组)、通脉组(C组)、结肠组(D组)、综合措施组(E组),每组12只,自由饮食.
　　2.2大鼠5/6肾切除肾衰竭模型的制备一次性摘除右肾,并切除左肾的2/3.用2%戊巴比妥钠30 mg/kg腹腔注射,常规剃毛,消毒,铺巾后,将大鼠仰卧固定于木板上.取腹中线左内1.5 en-i向下1 aTl处做为手术切口剪开皮肤,暴露右肾,用线结扎肾蒂,快速摘除右肾,关闭腹腔,分层缝合肌肉和皮肤,术后用四环素眼膏涂伤口.暴露左肾,剥离脂肪囊,用动脉夹夹住肾蒂,在1 min之内,分上、下极和外侧部分切除肾组织,所切下的肾组织,为左肾的2/3,并注意不切到肾盂,不损伤肾上腺.切毕用明胶海绵压迫止血并立即取下动脉夹,观察残肾表面没有渗血即复位,关闭腹腔,分层缝合肌肉和皮肤,术后用四环素眼膏涂伤口以防感染,必要时肌肉注射青霉素加强抗感染.2.3给药剂量及途径各组术后2周、4周、6周、8周监测肾功能,第8周时达到肾衰竭标准.第9周除正常组外开始用药.B组:造模后,每日上午分别予生理盐水1 ml/100 g体重灌胃、静脉注射,下午予生理盐水2 rnl灌肠.C组:造模后,每日上午分别予通脉El服液0.4 ml/100 g体重灌胃,生理盐水1 ml/100 g体重静脉注射,下午予生理盐水2 111l灌肠.D组:造模后,每日上午分别予生理盐水1 ml/100 g灌胃、静脉注射,下午予结肠透析液0.2 ml/100 g体重,用生理盐水稀释到2甜灌肠.E组:造模后,每日上午分别予尿毒康浸膏2.3 g/100 g体重、通脉口服液0.4 ml/100 g体重灌胃,复方丹参注射液静脉注射0.27 ml/100 g体重,生理盐水稀释至1 ml/100 g体重静脉注射,下午予结肠透析液O.2 ml/100 g体重,用生理盐水稀释到2"灌肠.
　　全部大鼠在用药观察至第4周末行心脏采血,采血后处死大鼠取肾组织.
　　3观察指标
　　3.1一般情况观察造模前后各组大鼠的精神状态、体毛、饲料量、饮水量、二便及活动情况等.
　　3.2肾脏组织学检查(1)光学显微镜观察:取部分肾组织用10%中性甲醛固定,阶拂乙醇脱水,石腊包埋,切片,作木素伊红染色(HE)和过碘酸雪夫氏反应染色(PAS),光学显微镜下进行观察、拍照及图像处理.每例标本测量PAS染色面积,以作统计分析.(2)电子显微镜观察:每组取2只大鼠肾脏1 inlTl×1 n'n'n大小3块作电镜观察,常规用2%戊二醛前固定,1%锇酸后固定,阶梯乙醇脱水,环氧树脂EIK)N812包埋,超薄切片,并行铀和铅双重染色后,置JEM一1200Ex电子显微镜下观察,拍照记录.
　　4统计学方法所有数据以(X(-)±s)表示,对数值变量使用方差分析及Q检验;对分类变量使用f检验或秩和检验.
　　结 果
　　1一般情况造模各组大鼠均出现不同程度的精神不振、摄食减少、生长迟缓、身体消瘦、蜷缩、体毛无光泽、体毛蓬松、大便稀烂等现象,尤其以病理组最为显著,而综合组大鼠较
　　其他各模型组的一般情况为好.
　　2肾组织学检查
　　2.1光镜检查病理组均可见广泛的肾小球萎缩及纤维化改变,PAS染色阳性物质增多,毛细血管腔被压迫变小,其所属肾小管亦萎缩甚至消失,部分肾小管内可见蛋白管型,周围问质大量纤维结缔组织的增生并淋巴细胞浸润.部分肾小球呈代偿性肥大,其所属肾小管亦呈代偿性肥大,甚至囊性扩张.通脉组大部分可见萎缩肾小球、肾小管,间质病变类似病理组.
　　结肠组肾小球广泛轻度萎缩,肾小管改变类似病理组,PAS染色阳性物质增多.综合组大部肾小球轻度萎缩仅在局部可见,PAS染色未见明显增多,肾小管腔内见少量蛋白管型,间质少至中等量纤维结缔组织增生.小部分病变范围较广泛,与模型组接近.
　　以上观察结果表明,与正常组比较,病理组肾组织病变明显,PAS阳性物质平均面积明显增大,显示模型成功.结肠透析组与模型组无太大区别,PAS阳性物质平均面积亦较接近.而综合措施组、通脉组病变均轻于模型组,或病变较局限.PAS阳性物质平均面积显示通脉组病变轻于模型组,或病变较局限.PAS阳性物质平均面积显示通脉组较结肠组稍有好转,综合治疗组病变范围最小,PAS阳性物质平均面积与正常组最为接近.见表1.
　　以上观察亦表明:综合组对肾小管的损害有改善作用,可减轻肾间质纤维化及减少蛋白管型的沉积.
　　2.2电镜检查正常组肾小球系膜区、血管内皮细胞基底膜及足细胞均正常.肾小管上皮细胞形态正常.病理组肾小球系膜区增宽,基质增多,系膜细胞增生,基底膜增厚,足细胞部分足突融合;血管内皮细胞无明显超微病变.肾小管上皮细胞胞核染色质轻度凝聚;胞质中有大量溶酶体与脂滴,局部胞质轻微结构模糊呈水肿空白区域.通脉组肾小球与肾小管上皮细胞较病理组轻.结肠组肾小球病变近似病理组,但基底膜无增厚.肾小管上皮细胞病变似病理组,但脂质中溶酶体与脂滴较少.综合组肾小球形态近似结肠组.肾小管上皮细胞近似正常组.各治疗组病理改变轻于病理组,以综合组病变最轻,通脉组、结肠组次之.见图1~图5.
　　讨 论
　　多数学者认为Hj,CRF病程迁延日久,多属正虚邪实,寒热错杂.其演变过程往往因实邪内扰,损伤正气,渐致体虚,继而在体虚的基础上邪实内生,进一步耗伤正气,形成恶性循环,导致治疗困难.究其病性多为正虚邪实,虚实互见.正虚以脾肾气(阳)虚尤为多见,邪实多为水湿、浊毒、瘀血.现代医学认为在肾功能受损的病理生理状态下,内环境的长期失调可导致包括心、脑等重要脏器在内的多个器官、多系统的功能损害甚至引起器质性病变,因此,CRF病变不仅限于肾脏,而几乎波及全身.同时,现代医学业已证实:CRF免疫功能低下、毒素蓄积、高凝状态、高脂血症等,是造成CRF肾单位进行性毁损的重要原因,而肾小球硬化是肾脏疾病肾功能进行性恶化的主要病理基础.故有目的地清除毒素、改善内环境和高凝、高脂状态、调整免疫功能、阻抑肾小球硬化是防治CRF、延缓肾功能进行性恶化的重要途径.中医对本病病机错综多变的认识和现代医学对其病理生理状态复杂性的阐释表明:CRF的治疗不应是一方一药一途径的"局部治疗",已往的经验也证实单剂型、单途径给药难以发挥理想疗效.
　　鉴此,立足于中医"整体观念"和"扶正祛邪"的治疗原则,参照现代医学对CRF发病机制、病理生理改变的认识,我们提出了"综合治疗,整体调节"的治疗策略,从内服、外用等多途径给药,以期从多角度、多层次'、多环节协同作用,整体调节,提高疗效.综合治疗方案中采用辨证分型治疗配合尿毒康、通脉口服液内服、复方丹参注射液静脉注射、辨证选用结肠透析I、Ⅱ号液保留灌肠组成的综合措施治疗CRF.针对CRF正虚多关乎脾肾,邪实则多以水湿、浊毒、瘀血的病机特点,以攻补兼施为治则,给予系列中成药以健脾益肾、活血通络、化湿泄浊.其中复方丹参注射液化瘀通络丹参可改善尿毒症患者高凝状态[2|.对人肾成纤维细胞增殖有抑制作用,并通过使C-myc蛋白高水平表达而诱导细胞凋亡,对肾炎的间质纤维化病变有一定疗效,从而防止肾组织疤痕的形成,延缓尿毒症的进展,尿毒康主要含何首乌、肉桂、女贞子等具有扶正祛邪,健脾补肾、活血化瘀的功效,我们以往的临床和动物实验研究结果该药能明显降低CRF患者的血中毒素、改善脂质代谢、提高血清白蛋白及改善肾脏病理损害,对CRF脾肾气(阳)虚证有效率达80%[4--6];通脉口服液含黄芪、三七等,具有补脾益气、活血通脉功效,现代药理表明:黄芪、三七具有降低血黏、血脂和调节免疫等药理作用.前期的临床和实验研究表明,通脉口服液具有改善慢性肾炎患者肾功能、减少蛋白尿,并可改善Thy一1肾炎大鼠肾脏病理损害,抑制肾小球系膜细胞增殖,延缓肾小球硬化的发生;以大黄、牡蛎、蒲公英等组成的结肠透析液则直接作用于结肠,起到通腑降浊,加强血中毒素从肠道直接排出.诸法合用,祛邪不忘固本,扶正亦寓祛邪,虚实兼顾,标本同治.
　　以上结果提示,我们认为中医综合措施的作用机制可能是:多途径给药扶正祛邪,虚实兼顾,标本同治,减轻肾脏病理损害,最终达到改善或稳定肾功能的目的,从而延缓慢性肾衰竭的进展. (本文图见插页1-3)
　　参考文献
　　1.袁忠,吴玉霞,李和平.慢性肾功能衰竭中医药研究进展概况.中华医学全科杂志,2004,3(3):27-31.
　　2.董德长.丹参对慢性肾功能衰竭高凝状态及肾功能的影响.中华内科杂志,1982,21(10):332.
　　3.卢焰山,邓安国.丹参治疗慢性肾功能不全临床疗效观察.湖北中医杂志,1990(4):14-15.
　　4.杨霓芝,徐大基,刘旭生,等.尿毒康治疗脾肾气(阳)虚兼瘀浊内阻型慢性肾功能衰竭的临床研究.中医杂志,1999,40(3):160-162.
　　5.徐大基,杨霓芝,区勇全.尿毒康治疗慢性肾功能衰竭大鼠模型的药效学研究.中国医药学报,1999,14(4):29-31.
　　6.徐大基,杨霓芝.尿毒康对慢性肾功能衰竭大鼠模型脂质代谢的影响.广州中医药大学学报,1999,16(2):148-150.
　　(收稿:2007一04一07修回:2007一05-29)