姓名:陈美君 性别:女 年龄:69
地址:山东省青岛市
入院时间:2016.2.23 出院时间:2016.3.10
住院天数:16天
主管医生:张薇薇
入院情况:患者2年前因糖尿病于“解放军某医院”就诊时,查肾功:血肌酐115umol/L,未在意,未行治疗,病情逐渐加重。后患者自查肾功:肌酐165umol/L,遂就诊于青岛某医院,诊断为“慢性肾衰竭(代偿期)”,给予保肾、排毒等对症治疗后,血肌酐变化不明显,遂出院。出院后患者多次就诊于当地医院,给予中西医结合治疗,血肌酐缓慢上升。1周前,患者感头晕、恶心症状明显加重,为求进一步治疗,特入我院,门诊以“慢性肾衰竭”收入院,现患者感乏力,头晕,恶心,胸闷、憋气,活动后明显,腹痛,腹胀,腰酸、腰痛,饮食差,睡眠欠佳,尿量约500ml,大便日一次,查血肌酐:532.5umol/L。
入院诊断:
中医诊断:虚劳 脾肾虚亏 湿热内藴
西医诊断:慢性肾衰竭
出院情况:患者感乏力好转,头晕、恶心症状较入院时减轻,胸闷、憋气缓解,腹痛、腹胀、腰酸、腰痛等症状减轻,饮食可,睡眠可,二便调。查血肌酐降至432.1umol/L。患者病情恢复稳定,准予出院后继续规律药物治疗。
出院医嘱:1. 慎起居,避风寒,畅情志,调饮食,防感染;
2.院外坚持严格遵医嘱用药;
3.定期复查,不适随诊。
医生点评:入院后辨证施治给予“循经护肾治疗”,给予平衡阴阳、健脾益肾、去瘀生新、利水排毒、辩证调理并给与西医补钙补铁降压,纠正电解质紊乱等对症治疗,住院16天患者不适症状明显改善,治疗效果好。