李明旭 王迷平石湘云周春华

[摘要] 目的探讨皮质类固醉激素和环磷酰胺(CTX)治疗巾等毋蛋白屎(1 5 g～3 5 g／d)

IgA肾病的疗效、副作用及影响疗效的因素。方法将64倒患者分为三组，分别使用强的松共一年；环磷酰胺苯那普利、雷公藤多甙三种药物进行洁疗观察。并观察血常规、肝、肾功能、血脂、24 h尿蛋白排泄率、24h肌酐清除率及副作用等。结果 用激素加环磷酰胺组可显著降低平葛幂至白水平．苯钠普制相雷公藤多甙组平均联蛋白水平降低不明显；激素加环磷酰胺治疗有效率，0 68 2％．比使目萆邢普利组崽青的50％高．显著高于雷公藤多甙组患者(35％)(P<0 05)。有尊瓷、肝损害、消化道匣应等副作用．但治疗后出现三组总的副作用发生率无明显差异。结论 对于中等量IgA肾病患者，比疗程的激素结合环磷酰胺活疗，可以明显降低尿蛋白排泄率、提喜酒疗育技幸且可廷缓肾功能衰竭．但在治疗中应注意副作片j，

[关键词】 蛋白尿； IgA肾病冶疗； 激素； 环磷酰胺

【中图分类号]R692 6 [文献标识码]A [文章编号]1001 9057(2001】(J6 0439 03

YrealmenI of middle 9Jnount albumJnuria lea liephropathy LI—Vfingxu，WANG Shnpi”g，SHIi，1"uR，et a1．Department ui Nephrology．Navy Gen,ral Hospital．BeU 100037．China。Abstract]objective To inve．sBgate tk effect，side effect and the influence[actor of curative ef．r of prednisonc combined cyelophosDhaalide(CTX)to igA nephropa*hy Methods 64 patlems grerc：ded into 3 groups．and the effems wPrP observed in them by using prednL-一<,ne．CTX．benazeprd and erygiam Wdfordii Hookf(TⅡ)，respectively．The blood and urine routine，hver and renal funerlon．二oL”albummuria excretlon ra[e．24}∞ors creatinine elimination ra”and sidc eⅡ㈣ct re ohser、"cdddference。f treatment efficient in the three groups W∈tc,compared Results The alhuminuria Ted obvously in predlnisone combined wlrh CTX group，hut sustained in with benazeprd group and withI 11 group(P<0 05)The main side effects wPre infection．Ever function damage after Ireatlrterlt．But incidence Of side effect wⅡinsignificant difference among the three groups Conclusion Prednisone mb：ncd with CTX 10 t rcm middle arllOUrlt albuminuria IgA nephropathy within 1 year㈣obviously reduce：dbummufia excretion rare and slowed down renal function progress．hut the side effect should be pay at

ifn¨OD tu：

：Key words] AD]otlnT albuminurla； IgA nephr；Hormone； Cyclophos   piamMe

目前对中等量蛋白尿(1 59～3 59／d)IgA肾病的临床治疗方法探讨较多，但尚尤统一意见一本组资料总结了用三种不吲方法治疗中等量蛋白尿lgA肾病临床与病理资料，现将其治疗方法、疗效及影响疗效因素分析如下。

对象与方法

1 对象：1996年～2000年．经肾穿活检确诊的男性患者64例．男性42例，女陛22例．年龄1 2～46岁，平均年龄28 3岁，病程2～52周，平均病程5周。临床上均表珈为中等量蛋白尿。根据免疫荧光检查分为单纯型(肾小球内单纯乐膜区沉积)38例，复合剐(肾小球内系膜区沉积t肾小球毛细血管袢沉积)26例。根据光镜下肾小球病变及肾小管问质损伤程度．用Lee氏分类，轻度(Lee氏I～U级)25例，中度(I-ee氏Ⅲ级)20例、重度(I艘氏Ⅳ～V级)19例一

2方法

(1)将64例患者随机分为：按组，A组22例，用激索加吓磷酰胺治疗．强的松 (或强的桧龙)40 mg／d，8周后逐渐减量，维持一年．环磷酰胺50 mg共一年。年。B组22例，用苯钠普利5 nag～10 mg／d，共一年。C组20例，用双倍剂量雷公藤多甙，每天2mg／Kg，6周后减量，每4周减15％，至每天1 mg／Kg，3个月，再逐渐减量维持至一年。三组在免疫荧光分布及肾脏损伤程度比较，无显著性差异(P>O．05)。

(2)所有患者在治疗前使用降压药(钙离子拮抗剂十B受体拮抗剂)，将血压降至140／90 mm Hg以下。

(3)观察项目：血、尿常规、肝、肾功能、血脂、24 h尿蛋白排泄率、24 h肌酐清除率及副作用。

(4)疗效判断：治疗后24h蛋白尿排泄率降低>75％以上为显效，50％～75％为有效，<50％为无效；治疗后临床有效率=(显效例数+有效例数)／(显效例数+有效例数+无效铡数)。

3统计学处理：采用样本均数f检验和Y2检验。

结 果

1三组患者治疗前后24h尿蛋白排泄率的变化，见表i；

2三组患者治疗后疗效比较，见表2。经检验，A组与c组比较，差异有显著性(P<0．05)，其余各组之间比较，差异无显著性。

3疗效与临床表现及病理的关系：

(1)疗效与肉眼血尿：每组肉眼血尿与镜下血尿之间比较差异无显著性(P>0 05)，肉眼血尿或镜下血尿患者=组治疗有效率差异无显著性(P>0．05)，

见表3二

(2)临床疗效与免疫病理类型关系：38例单纯型患者中．显效5例，有效9例．有效率为63．16％；混合型26例，显救2例，有效7例，有效率为34 62％。二种类型疗效比较差异有显著性(P<0．05)。

(3)疗效与IgA水平：64例治疗前后血清IgA水平分别为(2 56±0．89)gfL和(2 39 1 0 94)g／L，两者比较差异无显著性(P>0 05)。

(4)疗效与尿蛋白的关系：64例患者以24 h尿蛋自定量分为尿蛋白>2．5 g组和<2 59组，二组治疗有效率比较差异无显著性(P>0 05)，见表4。

(5)疗效与肾脏损伤程度的关系：轻度损伤的25例中18例有效，有效率为72％；中度损伤的20例中8例有效，有效率为40％；轻度损伤患者的有效率明显高于中度损伤患者(P-c()．05)。重度损伤的19例中7侧有效，有效率36 84％。轻度损伤患者的有效率明显高于重度损伤患者(P

(6)病理与肾小球滤过功能：免疫病理表现为单纯型组，治疗一年以后有3例出现肾功能不全(肌酐清除章<70 rnllmin或血清肌酐(Set)>155“molL)，占7 89％；混台型组，有5例出现肾功能不全，占19 23％，明显高于单纯型组(P<0．05)。

表1三组患者治疗前后24 h尿蛋白排泄率(；±s g／d) 

表2三组患者疗效比较

4．血脂变化：三组患者治疗前后甘油三脂及胆固比较，差异无显著性(P>0 1／5)。

表3三组患者疗效与血尿的关系

表4三三组患者疗效与尿蛋白的关系[例数(％)]

5．副作用：激素治疗组中消化道反应l例，轻度肝损害2例，继发感染2例；苯钠普利治疗组中消化道反应1例，刺激性咳嗽4例；雷公藤多甙治疗组中肝损害3例．自细胞减少1例，月经紊乱l例。

讨 论

lgA肾病是肾小球肾炎最常见的类型之一，大多数临床认识的lgA肾病预后良好，但20％～30％的患者经过20年左右进展为肾功能衰竭(肾衰)，每年有1％--2％的成人I以肾病患者进入肾衰终末期…。多数学者认为有中、重度蛋白尿伴持续性镜下血尿者

预后差．控制蛋白尿可延缓肾功能衰竭的进展”J。故目前主张对以蛋白尿为乇要表现的lgA肾病应进行积搬的治疗。

使用皮质类固醇激素干u(或)免疫抑制剂治疗，皮质类固脖激素可以起到消肿利尿、消除蛋白尿的效应，并改善预后L 3‘；临床表现为中等量蛋白尿(1 5 g～3 5 g／a)IgA肾病的治疗无统‘方案，尚停留在缓解症状及经验治疗上，如预防感染，避免接触抗原，调节机体免应答。文献报道应用环孢菌素A和环磷酰胺改善蛋白尿，由于副作用大有持不同看法者。雷公蘸多甙．日40～60 mg／d，通过抑制淋巴细胞、11，2增殖．消除lgA对尿蛋自、血尿有作用，用血管紧张素转换酶抑制剂加钙离子拮抗剂治疗，国际多中心应用潘生丁300 nag／d或并用强的松龙治疗．正在进行5年的随访观察”。 在皮质类固醇激素治疗IgA上，有作者”认为，具有进行性肾功能衰竭危险(如蛋白尿)的IgA肾患者应积极治疗。pozz{”o前瞻性研究结果认为，使皮质类固醇激素可延缓肾功能衰竭，明显降低蛋白，生存优于对照组，降蛋白尿是皮质类固醇激素对肾病变直接反应、直接作用的结果，短程皮质类固醇可阻止lgA肾病恶化达数年，而且患者可以耐受：Nicholls、Welch【21等报道使用激素治疗IgA，随访12个月，认为皮质类固醇激素有益处。Kobayashil21早期的非随机研究认为，激素对中等量蛋白尿无降低作用．但新近的研究认为：用强的松龙、硫唑嘌呤治疗中重度IgA肾病可降低蛋白尿。本组资料使用皮质类固醇激素结合环磷酰胺治疗中等量蛋白尿lgA肾病，

并与使用苯钠普利(洛汀新)及双倍剂量雷公藤多甙治疗效果比较，结果显示．用激素加环磷酰胺治疗中等量蛋白尿lgA肾病可显著降低治疗组平均尿蛋白水平，但使用苯钠普利和雷公藤多甙治疗后平均尿蛋白水平降低不明显；激素加环磷酰胺治疗中等量蛋白尿lgA肾病，治疗有效率为68．2％，在有效率上高于使用苯钠普利组患者，显著高于雷公藤多甙组患者，但三种治疗对血脂、血清lgA水平无明显改变。lgA肾病的治疗疗效及预后与IgA沉积部位及肾脏损伤程度有关。有作者报道，单纯型(系膜区沉积)肾损害以I～Ⅲ级为主，混合型(系膜+基底膜沉积)肾损害以Ⅲ～Ⅳ为主，组织损伤程度与预后关系密切相关，，混合型小管功能损害程度及小管间质病变较单纯型严重。本组资料支持这种观点，64例患者在治疗有效率上，单纯型的疗效明显高于混合型患者，肾脏损伤轻者，有效率优于肾脏损伤重的患者。1年后肾功能不全的发生率，混合型的患者明显高于单纯型的患者。疗效似与治疗前尿白蛋白排泄率水平无关。

长期使用激素、免疫抑制剂的主要并发症是感染、肝肾损害及骨髓抑制等。本组资料显示，使用皮质醇类固醇激素和环磷酰胺治疗组，感染的发病率为1％．肝损害的发病率为9．1％，消化道反应的发病率为4．5％，苯钠钠普利组的主要副作用为刺激性咳嗽．占18．2％，雷公藤多甙的主要副作用是肝损害．占15％。三组总的副作用发生率无明显差异。