叶朝阳  华参

　　建立和维护长期血液透析血管通路的效能是血液透析患者医疗护理过程十分重要的问题,一个理想的血管通路应当能够为血液透析提供足够的血流量,使用时间长,而且并发症少(例如感染、狭窄、血栓、动脉瘤和肢体缺血等).除了选择合适的时机建立血管通路,并
　　且能够选择最佳的方法和理想的部位制作血管通路,定时检测和评估长期透析血管通路的功
　　能,必要时采用正确的方法解决血管通路并发症,才能更好维护血管通路的功能.
　　作为长期透析的血管通路主要有自体动静脉内瘘、人造血管搭桥内瘘、长期深静脉留置
　　涤纶套导管和皮下留置血透装置(Dialock.和Lifesiteo).
　　一、血管通路管理的QA/CQI和监测程序
　　将管理学上的QA/CQI(QualityAssurance/ContinuousQualityImprovement)引入血管通
　　路管理中,建立一套为维持血管通路开放和良好功能的质控计划对血透患者的生存和生活质
　　量而言是重要的.K/DOQI指南中己指出了一些相关的重要问题,包括慢性肾脏病患者的早期诊断,肾脏病学家的早期干预,对适于建立自体内瘘的血管保护,患者的宣教,合适永久通路的及时制作,推广使用自体动静脉内瘘,减少移植物和导管的使用.减少并发症(感染、狭窄、血栓、动脉瘤、肢体缺血),达到通路功能的最优化.有统计表明从1991年到2001年,血管通路相关问题发生率升高了22%,血管通路相关的并发症占维持性透析患者住院治疗的15~20%,住院费用的24%.通路问题常常导致临时导管高使用率和透析不充分,有研究表明Kt/V每下降0.1,导致相关住院率升高11%,住院天数升高12%,费用升高940美元.血管通路监测是其中的重要一环.具体监测程序如下图:
　　二、永久性动静脉内瘘和人造血管使用过程的监测和功能评估
　　在NKF.KDOQ_I指南的第二部分,重点叙述了血管通路的监测和维护问题,包括物理检查,压力监测,流量监测,诊断评估
　　l、物理检查是全套方法中最简单也是很有价值的一部分.它不可能发现通路流量在600~800ml/min范围内的异常,但每2~4周进行周期性的物理检查能够发现穿刺困难,经常凝血,压迫止血困难.动脉瘤形成,以及手臂渐进性水肿等异常,但这些现象一旦出现往往和透析不充分征象一样,是通路功能衰竭的晚期表现.一般认为,移植血管内瘘触及震颤表明通路内流量>450ml/min,如果内瘘出现高调杂音,表明存在狭窄.肩周和前胸壁的侧支静脉显露提示中心静脉狭窄.
　　2、压力监测:包括静态压力监测和动态压力监测.通路内静脉压测定通路内压力(PIA),
　　PIA的测量去除了流量和穿刺针头被部分阻塞的影响.由于系统血压对通路内压力影响,使
　　用通路内压力与系统血压的比值,会使通路内压力测量的应用更加精确.作为动静脉移植血
　　管狭窄病人的过筛检测形式,PIA/MAP的测量优于静脉压,更有利于证实移植血管内压力的升高和静脉输出口狭窄性损伤的存在.
　　检测标准化通路内压力比(EQPIA/MAP)应是在血泵关闭时测量的静脉壶压力和△H来
　　决定的等容通路内压力EQPIA.血泵停止后,夹住静脉壶上游,30~40min后,静脉壶的压
　　力稳定下来,并可以读取.如果传感器相当标准的话,这一"静"压能够正确地反映通路内
　　压力.测量△H后,可以计算偏移的压力△PH.△PH可以用来进行连续的通路内压力(EQPIA =静态PDC+△PH)测量.对静脉输出道管腔已狭窄50%的动静脉移植血管,EQPIA/MAP比值超过0.5对诊断有相当的特异性(K-DOQI).移植血管内瘘的动脉端及静脉端和自体血管内瘘的动脉端及静脉端EQPlA/MAP正常值分别是0.35~0.74,0.15~0.49;和0.13~0.41,0.08~0.34;超过上述数值为异常(K.DOQI,2000).通常是通路建立一个月之内测量通路内压力,以便确定基线值.
　　动态静脉压测定:对诊断内瘘狭窄也有很好的敏感性和特异性,透析后2.5分钟开始,
　　血流量为200ml/min,使用固定的穿刺针.静脉压超出正常3次为有意义.要有基础值作
　　比较.
　　3、再循环监测:再循环的测定方法主要分尿素模式和非尿素模式,尿素模式分传统的三
　　针法和双针法.非尿素模式方法主要有超声稀释(ultrasound dilution UD)法、热稀释法(thermodilution)、葡萄糖输注试验法(Glucose infusion test GIT)、血清钾离子稀释法(K)、红细胞比容法(hematocritHCT)、血红蛋白稀释法(HemoglobinHb)法.国内通常采用双针尿素浓度方法.K-DOQI指南12指出,如果双针尿素法测得的再循环大于10%,或者非尿素法测得的再循环大于5%,应当寻找原因(证据).再循环大考虑通路狭窄.
　　4、通路流量监测:对于移植物血管DOQI建议每月运用超声稀释法、电导稀释法、多谱
　　勒超声等技术测定通路内流量,测定应当在透析开始后O.5小时进行;同一次透析测定3个值,取平均值.如果通路内流量<600ml/min,应当进行血管造影:如果流量<1000ml/min,并且每月下降>25%,应当血管造影.对于自体动静脉内瘘加拿大实践指南建议每二月监测通路流量和评价,流量(500ml/min或比基线值下降20%应进行造影检查.通路流量监测主
　　要有超声稀释法,葡萄糖泵输注试验法(Glucose pump test GPT)、经皮通路流量测定法(TQA)、温度稀释法、多普勒法、电导法、超滤法,目前尚无一个金标准.
　　超声稀释法是目前国际上最为流行和可靠的方法,ToneUi等用HD01型超声稀释监测仪
　　前瞻性观察了303例使用自体动静脉内瘘的血透患者,为期30个月,依据加拿大实践指南在流量(500ml/min或比基线值下降20%进行造影检查并行血管成形术,流量监控发现初次狭窄和再次狭窄的敏感性分别为71%和67%啪1.最近Tonelli M、Tessitore N、Charmaine E、
　　等几组前瞻性的研究证实对通路实行再循环或流量监控,对经造影证实的狭窄进行PTA干
　　预,能降低血栓发生,减少通路相关的并发症和住院率,延长通路使用寿命,但Louise M等研究并不支持这种观点.我中心采用Transonic公司的HD02型超声稀释血透监测仪对90例长期维持性血液透析患者血管通路进行监测,具体结果如下表.对通路流量下降行Logistic
　　回归分析显示,通路流量下降与年龄、性别、透析时间、通路使用时间、平均动脉压无明显
　　相关,但与心输出量和糖尿病相关.
　　多谱勒超声通过测定瘘管内血液流速以及瘘口直径,可以计算得出内瘘实际血流量.台
　　湾一作者采用两次不同泵速超声波法测量血流量(下列公式),并与超声稀释法做比较,血管
　　通路血流量(Qa)通过下列公式计算得出,Qa=Vl x(V4 X Qbl-V3 x Qb2)÷(V4x Vl-V3 x v2)该方法十分简便,他认为:本研究不需要测定血管通路之截面积或考虑超音波与血管的夹角,而截面积或超音波爽角的差异是传统方法于测定血流畴误差的柬源.本方法不像稀释法,需于测定血流量畴雨针互换而增加护理人具的工作负荷或于血管内打入一些特定标耙物贾.从超音波图形也可早期项测血管通路功能不良的可能性.
　　说明:Qbl:代表第一次毅定的泵血流量:Qb2:代表第二次放定的泵血流量.Vl:代表在Qbl下在第一定点所测得的血流速度.V2:代表在Qb2T第一定点所测得的血流速度;v3:代表在Qbl下在第二定点所测得的血流速度.V4:代表在Qb2-F在第二定点所测得的
　　血流速度.
　　GPT法:MagnascoA等使用注射泵以20ml/min在动脉端注入10%葡萄糖,11秒后从静脉端抽血,用血糖仪测定血糖,通过血糖变化计算通路流量,并在体外和体内进行了验证.
　　我中心在39名长期维持性透析患者中对比观察了GPT和超声稀释法,二者有很好的直线相
　　关性(如下图).
　　5、影像学诊断评估
　　(1)多普勒超声这是一项无创伤性检查技术,可以使流经动静脉移植血管和瘘管的血液在屏幕上显像.不同的机器有不同的流量速率计算方法.因此不同机器都有不同的误差,可能对流量的估算过高或过低,导致得出的结果差异.使用多普勒测量流量也依赖于对流速和管径的精确测定.当通路中出现湍流时难以得出正确结果.在这种情况下,最好在肱动脉上测量流量,因为肱动脉管体平滑,血流相对平稳,出现湍流较少.由于肱动脉只有60-80ml/min营养性血流流入血管通路,所以其血流量与通路流量有良好的相关性.应用Phillips 700多普勒超声仪的双重超声测量通路流量与超声稀释法所得结果相关性好.此外多普勒超声还有评估狭窄程度和动脉瘤特性的作用.有资料清楚地显示多普勒超声测量通路流量和解剖,对于预测通路功能衰竭和狭窄上有良好的作用.
　　(2)磁共振血管成影术该技术测量通路流量非常准确.但园价格昂贵而无法常规应用.
　　(3)血管内超声该技术处于研究阶段,主要应用于血管成形术后对形态学和成功程度
　　的评估.
　　(4)数字减影血管造影术(DSA) 一般认为血管造影术(瘘管造影)是评估通路腔以及通路静脉系统狭窄的金标准.对瘘管造影术发现任何静脉狭窄应立即行经皮腔内血管成形术加以纠正.由于瘘管造影对流入动脉显影通常不是最佳,所以一些学者提出应用静脉内数字减影式血管造影术,它能够对流入动脉和远端静脉引流进行极好的显影.
　　(5)螺旋CT血管造影采用16层螺旋CT血管造影成像可以获得非常好的血管狭窄、
　　动脉瘤诊断效果,对血栓形成也能显示.
　　(6)C02造影对部分造影剂过敏者首选,不需要增加透析排泄造影剂.
　　对于留置导管,DOQI认为,涤纶套隧道导管血流量<300ml/min,考虑导管功能不良.如果是纤维蛋白鞘形成,可以采用尿激酶导管内输注(2万单位/时),或采用纤维蛋白剥离术或更换导管.可以采用勒除器纠正位置不良导管.