童安荣主任医师现为宁夏自治区中医医院暨中医研究院肾病重点专科宅任医师,笔者于2003年开始一直跟随童主任门诊及查房,发现有相当多的病人为慢性肾功能衰竭,患者经长期治疗而未取得理想疗效,经童安荣主任配合中药治疗后大部分病人取得了不同程度的缓解,现介绍童安荣主任的治疗经验如下:
　　1 强调中医辨证论治突出中医治疗特色   慢性肾衰在中医无具体的病名,慢性肾功能衰竭(CRF以下简称慢性肾衰)是由多种原因造成的肾脏慢性损害.根据其临床表现之不同,可归属于祖国医学中的"关格"、"癃闭"、"肾风"、"溺毒"、"肾劳"等范畴.可由水肿、腰痛、淋证等多种疾病转化而来.各种疾病日久,损伤脾肾,脾肾虚弱,失其正常功能而发本病,随着病情进展累及心、肝、三焦,导致脏腑、阴阳气血俱虚.因虚致邪,无力驱邪,以至湿浊、水液停聚、瘀血阻络,气机不畅而发本病.因此认为慢性肾衰常见病机是脾肾两虚,脾肾气化失司,痰湿瘀阻,升降失调.证见见尿少、腰膝酸软、水肿、乏力等症状,肾虚日久,肝失所养.肝阳上亢可见眩晕、头痛;肺失滋养可见咳嗽、咽燥;心失所养可见心悸、怔忡;胃失和降可见恶心、呕吐;肾虚日久.阳损及阴,阴损及阳.可致肾阴阳俱虚.脾虚,不能化生水谷精微,不能正常的输布津液,引起湿浊为患;不能正常地调理脾胃气机的升降,使脾胃气滞.脾气不生,胃气不降,可引起血瘀、水停,形成瘀血、痰饮等病理产物.童主任认为虚者从脾肾调治,主张通过健脾益肾以扶助正气,改善症状,达到治病求本的目的.补肾常用菟丝子、山药、山茱萸、仙灵脾、枸杞、女贞子、旱莲草、泽泻、牛膝、丹皮、杜仲、肉苁蓉等药物.在遣方用药注意调节阴阳平衡.以免矫枉过正.以体现"善补阳者必于阴中求阳.则阳得阴助而生化无穷;善补阴者必于阳中求阴.则阴得阳升而泉源不竭."的道理.健脾常用六君子汤加减,取其健脾益气之功.气旺则生化有源,肾精得以补充,改善肾虚症状.运化转输正常,气机调畅,有利于恢复分清泌浊功能,有补后天以养先天之意.慢性肾衰患者,脾肾虚弱,湿浊、毒邪潴留,湿邪郁久化热,成为湿热、浊毒阻碍正气,会使原已虚损的正气更加衰败.采用利湿化浊、解毒、泻毒法,给邪以出路.如水湿不化,水肿、尿少予车前子、大腹皮、泽泻、猪苓等利水渗湿,使邪毒从小便而解;如有湿热、浊毒证象,口气秽臭、苔黄腻予以黄连、土茯苓、白花蛇舌草等清热解毒利湿;如有湿阻气机,胸闷、呕恶等予藿香、佩兰以芳香化浊,木香、砂仁、陈皮等行气调中.配以少量大黄通腑泻浊.用大黄促尿毒从大便而去,通后窍利前阴.如病人腹泻次数增多,极虚不耐受者,可不用.慢性肾衰患者随着肾小球逐渐硬化、肾间质纤维化,常有瘀血征象.随着病情的发展加重,本病虚可致瘀,湿浊、湿热、浊毒等有形之邪亦可致瘀.正气不足,气不行血.导致血行迟缓,瘀血内生;湿邪阻滞,影响气机,行血不利,而成瘀血;湿热、浊毒伤津耗血、动血,血不循经,血溢脉外而成瘀血;反过来又影响新血的生成.《素问·痹论》提出:"病久入深,营卫之行涩,经络时疏,故不通."肾络瘀阻,正气不复,必导致疾病向前发展,临床运用化瘀、通络方法以改善症状,常用丹参、泽兰、益母草、郁金、桃仁、红花等活血化瘀通络.而少用破血逐瘀之品,如三棱、莪术、水蛭等,以免耗损正气,或活血破瘀过猛损伤脉络使出血加重.
　　2 运用五行学说治疗慢性肾衰   由于慢性肾衰的病机特征是本虚标实,正虚邪实,因此治疗慢性肾衰的总的治疗原则是扶正祛邪.扶正主要是扶助脾肾,充实脏腑,改善慢性肾衰病人的虚损状态.祛邪主要是祛除水湿痰浊、热毒瘀血等病理产物,使邪去正安.通过扶正祛邪,使阴阳平衡,五脏安和.童主任在临床治疗中发现,慢性肾衰病人由于患病时间长且多处求医,但病情很难从根本上缓解或治愈,多有心情抑郁,情绪低落等表现,长时间肝气不疏或过用误用温肾药物而致心火上炎,根据五行学说的原理《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》"师日:夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾.四季脾王不受邪,即勿补之."同时由于慢性肾衰病人久病人络,单治本脏腑很难奏效,通过治疗相关脏腑的病症,以五脏相关理论为指导可间接治疗肾脏病,延缓肾衰进程.具体治疗如在滋肾健脾活血化浊的同时,常常佐以疏肝清心药以滋肾健脾活血化浊疏肝清心,可取得了较好的疗效.
　　典型病案沈某,女,46岁,患慢性肾小球肾炎、尿蛋白反复发作11年,因乏力、头晕、腰酸、纳食差、偶有恶心呕吐、心烦不寐来我院就医,病人面色萎黄,精神抑郁,喜叹气,舌质红、苔薄黄,脉弦,测血压20kPa/12kPa,尿检Pro卅,血常规Hb79g/L.RBC340/L.PLTl00/L、ESR28mm/h查肾功能BUN 27.21umol/L、Scr510umol/L.给予肾衰宁、碳酸氢钠片常规口服,中医辨证认为病位在肾,涉及肝、脾、心,病位为脾肾气虚,兼有肝郁、心火,病理上存在瘀血湿浊内停,治疗以滋肾健脾为主,佐以活血化浊、疏肝清心.组方陈皮、柴胡、竹叶、砂仁各10g,党参、黄芪、苍术、黄精、鸡内金各15g,生地、茯苓各20g,丹参、焦山楂各30g,大黄6g,山萸肉12g,生石膏25g.随证加减治疗36d后,复查肾功能BUNll.71umol/L、Scr260Lumol/L、Hb89g/L全身症状较前明显改善,以后又随访治疗观察3月余,病人Scr一直维持在270umol/L左右.
　　体会    根据"亢则害,承乃制,制则生化."原理,将五行学说运用于慢性肾功能衰竭的治疗中.根据五脏相关脏腑制约的原则,通过加强调整未病脏腑的影响,进行全身性调整以达到帮助治疗已病脏腑的目的.如慢性肾衰,由于五脏相关,肾虚者必然是脾来乘之,心来侮之而在临床上除表现为肾虚以外,还常常同时出现脾和心的症状,因而在补肾的同时,还要考虑到清胃和清心的问题.脾虚者必然是肝来乘之,肾来侮之,而在临床上除表现为肾虚以外,还常常同时出现肝和肾的症状,因在补脾的同时,还要考虑到疏肝和渗湿的问题;我们在临床运用中根据不同证候、辨证分型、分别施治.①慢性肾衰的虚证以肾虚、脾虚为主,肝郁、心火、湿浊、瘀血只是虚中夹实,因此要以滋肾健脾为主,佐以活血化浊、疏肝清心.虽然处于佐使用药,但在配方中要有;②在清心时,若病人有口渴、舌质红、苔薄黄,加竹叶、生石膏.若舌质红、苔黄腻,加黄连、竹茹;③疏肝用柴胡或四逆散;④慢性肾衰病人客观存在血瘀,甚至血瘀贯穿于慢性肾衰病程的始终,因此要注意加用活血化瘀之品;⑤大黄、砂仁合用具有理气健脾、通便化浊的功效,对降低SO、BUN具有很好的作用;⑥根据病人大便情况而选用生地黄,便溏者用熟地黄大便干者用生地且量要大;⑦土茯苓、晚蚕砂具有降低尿酸的作用,治疗痛风性肾病时,在辨证处方的基础上注意加用之.