叶朝阳

　　摘要:缺血性肾病是50岁以上中老年人慢性肾功能衰竭的重要原因之一,病死率较高.诊断主要依据临床表现与影象学检查,多谱勒超声与磁共振血管造影被认为是目前最佳的诊断方法.血管成形术是保护肾功能的主要治疗方法,但适应证与手术时机的选择尚无定论.内科治疗的作用还有待进一步观察.
　　缺血性肾病是中老年人慢性肾功能衰竭的重要原因之一.据报道由肾动脉狭窄(
　　慢性肾衰(ESRD)病例约占50岁以上总ESRD病例的10%-20%,仅次于同年龄组糖尿病和高血压所致者.但其诊断与治疗目前尚无前瞻性对照研究资料,在很大程度上仍是经验性的.本文复习了有关文献,进一步阐明缺血性肾病诊治的一些当今的观点.
　　一、缺血性肾病的临床特点
　　缺血性肾病是指肾动脉狭窄或阻塞(>=60%)、肾血流动力学显著变化而致肾小球滤过率降低、肾功能不全的慢性肾脏疾病.动脉粥样为RAS最主要的原因,约占65-70%.除缺血性肾病外,RAS还可引起肾血管性高血压及各种心脏并发症,包括反复发作性肺水肿慢性充血性心衰和心绞痛.各种临床表现可单独或合并出现,但大多有心脏并发症者常同时合并双侧RAS或肾功能不全.
　　与其他部位动脉粥样硬化性病变相似,RAS为一进展性疾病.据统计每年粥样斑快进展、肾萎缩及'肾动脉阻塞的发生率分别为20%、10%与5%,且肾实质损害可直接引起血肌酐水平升高.另外,RAS患者特别是合并肾或心功能不全时病死率较高.Conlon等对施行选择性心导管术患者的随访发现,合并RAS(>50%)者4年生存率(67%)明显低于无RAS者(88%).Johansson等的研究显示高龄、肾功能不全及双侧RAS为肾血管性高血压患者死亡的独立危险因素.在普通人群中,其致死的危险性与结肠癌相近而高于心绞痛.最近Losito等还发现血管紧张素转化酶(ACE)DD基因型的患者病死率增高,认为可能与DD基因型使ACE水平增.高,进一步激活全身与局部肾素血管紧张素系统有关.另外,Krishnamurthi等报道外科血管成形术中证实有肾动脉栓塞者病死率亦较高.
　　二、缺血性肾病的诊断
　　缺血性肾病目前尚无公认的诊断标准.一些临床线索可提示缺血性肾病的存在(表1),但无
　　特异性.
　　当临床表现提示缺血性肾病时,多数学者推荐应用非创伤性检查手段来进一步筛选高危人群.B型超声检查作为粗筛手段,有助于确定肾脏大小、对称性及回声强度,判断肾功能损害是否已不可逆转,这对是否施行血管成形术是非常重要的.通常认为肾脏大小超过8cm、回声无增强时肾脏病变是可逆的.双肾不对称提示RAS,但两侧大小相等也不能除外诊断.至于开搏通肾图与肾静脉血浆肾素活性测定现认为对诊断及疗效判断价值不大,不被推荐为常规筛选方法.
　　随着影象学新技术的发展.检查的客观性及准确性不断提高.肾动脉造影等有创性检查的地位不断下降,二维多谱勒超声和磁共振血管造影(MRA)则被认为是目前最佳的诊断方法,但二者各有优缺点.超声多谱勒可从狭窄的形态学与血流动力学两方面进行观察,但对副肾动脉及肾动脉分支的观察效果欠佳,而且结果与操作者技术水平有很大关系,有时囚肠气、肥胖等因素影响观察效果.MRA则可较好的显示副肾动脉,但不能提供血流动力学方面的信息,有时可能夸大狭窄程度.最近有两项研究比较了多谱勒超声与MRA对RAS诊断的准确性,显示MRA的敏感性较高,特异性方面两者相似.也有报道多谱勒超声的敏感性亦较高,这可能与不同单位技术水平差别有关.
　　除了确定RAS的存在外,更重要的是对血管再通术的疗效作出判断.血管成形术是目前保护肾功能的主要方法,但术后仍有10%-30%的患者肾功能持续恶化.最近一项初步研究表明,多谱勒超声测定抵抗指数(RI)因反映肾实质微循环的整体情况,可作为一项有用的疗效预测指标.认为RI<0.8者血管成形术后肾功能及高血压可望获得改善.另外还有学者提出MRA测定肾血流一容积关系亦有助于疗效预测,认为肾血流减少而体积未变时疗效较好,但仍需进一步临床验证.此外还有一些临床线索亦可提示治疗效果.通常认为双侧RAS或单侧肾动脉主干及其主要分支狭窄、肾功能进行性下降但Scr在1.5-3.0umol/L之间者疗效较好.
　　三、缺血性肾病的治疗
　　缺血性肾病的治疗方法很多,但病程各阶段治疗方案的选择仍有争议.药物治疗大多是针对肾血管性高血压,而尚无有效的药物可恢复肾的血液灌流.外科手术是一项保护'肾功能的有效方法,但并发症发生率及死亡率均较高,现多用于主动脉广泛病变或复杂性病变者.近年介入技术逐步成熟,经皮腔内血管成形术(PTRA)及支架置入术(PTRAS)因疗效(98一100%)与手术相似,而严重并发症的发生率(3-5%)与死亡率(1-3%)较低而被广泛采用,不能手术的高危患者亦可施行.
　　目前对于血管再通术适应证及时机选择仍无定论.近期有观察显示各种血管再通术对肾功能无影响,但这些研究对象均为无肾功能损害的高血压患者,且多为单侧血管成形术,随访时间亦较短.Har等的研究则显示PTP碱S术后约70%的患者肾功能趋于稳定或有所改善,甚至重度肾衰时已很严重时,支架术后肾功能恶化率明显减慢,有3位透析患者中有2位恢复了肾功能.同样,我们发现中重度肾衰患者支架术后肾功能保持稳定.24个月后仅4%肾功能恶化.在我们的研究中8位透析患者4位肾功能恢复.还有其他一些研究也得到同样的结果.也有报道外科手术及不放支架的PTRA也有保护肾功能的作用.另外,Symonides等发现肾血管重建术后可使心血管病死亡的重要危险因素-左心室肥厚消退.
　　有趣的是,在一项PTRA与支架术的随机对照实验中,除了支架组有较高的再率外,肾功能及血压反应均无差异.Dejani等还报道对老年肾功能不全患者血管重建术常不能获得临床改善.对于这些无临床改善的患者可能提示存在肾实质病变,而使主要动脉再通无明显效果.由于?或对病人进行仔细的评估是非常重要的,应选择手术可能有效的患者,而对于已有不可逆病变者则应避免手术.另外,严重的主动脉粥样硬化可增加?的危险性.是否进行手术取决于患者的个体情况,应将其危险性与即得利益进行衡量.最后,恢复血液灌流后应用AcEI对保护肾功能有益,因其?
　　血管造影及介入术的另一个危险性是造影剂诱导的急性肾衰.几项最近的进展有助于避免这种危险性.首先,二氧化碳已成功的用于诊断性造影PTRA及支架术.二氧化碳无肾毒性,能安全的用于肾功能损害的患者.一些学者认为其优于常规造影剂?.其次,二氧化碳中可加入?.第三,Tepel等报道.
　　四、小结
　　缺血性肾病是老年患者特别是合并有动脉粥样硬化者慢性肾衰常见的病因,她也与心血管病死亡率的危险性增高有关.但缺乏好的对比研究资料,因而对其诊断与处理方法仍有很大争议.目前血管成形术是保存肾功能的主要治疗方法.Statin、ACEI及高血压的控制,但缺血性肾病的治疗仍无有效的治疗方法.对药物治疗的评估(无论是否行血管重建术)可以提供重要的临床资料.虽然血管重建术进步代表目前的问题主要是如何恰当应用这一技术及确定对这一动脉粥样硬化重要并发症理想的药物治疗的作用.