崔极贵

　　腹膜透析 (Peritoneal dialysis,简称PD) 自1965年Tenckhoff发明透析管路以来, 经历了一个漫长和飞速发展的历史.近年, 由于新材料、 新方法、 新理论的涌现,PD 尤其是 CAPD 已成为 ARF和CRF终末期病人的主要替代治疗手段之一, 并在全世界180多个国家广为应用.据新近公布的材料证实, 全球曾享用过PD者多达6500万人.目前, 全球靠透析维持生存的300万人中, PD病人占1/3左右, 约100万人.PD生存期最长者达29年.我院老年CRF病人行CAPD生存期8年以上者36人.加拿大等美洲国家已把PD作为替代疗法的首选.基此, 现就国外研究近况并结合我院10年来2000多例PD病人的治疗经验与有关进展简述如下.
　　1、PD在替代治疗中的地位
　　自问世以来由于其确切的疗效一直受世人推崇.然而, 由于HD严重的透析并发症如心衰、 猝死; HD所致肾缺血、 偷漏、 进行性肾萎缩、 尿闭; 贫血的加重等诸多缺陷, 人们不得不寻求新的替代治疗方法.
　　早在十九世纪初, 人们就发现了腹膜具有良好的半透膜性质, 从而奠定了PD的基础.可是直到1965年Tenckhoff氏发明了腹透管解决了进出的通路后腹透才应用于临床.但当时系瓶装液体, 易污染, 操作不便, 不易推广.后于1972年 - 1978年经过 IPD 及再生性 PD,尤其 是 Popovich,Moneref等创造了CAPD和加拿大Oreopoulos,等成功地解决了腹透液袋装及流式生产的关键问题后很快在全球80多个国家推广应用, 此时PD便受到了医生、 病人的欢迎.二十世纪末, 意大利、 德国人发明了 "Y" 形外接管, 美国人研究了 "0" 形管以及新近我院应用的Twin bag (双联装置) 和自动腹透机等新材料、 新方法, 使PD技术进入了一个新的发展时期.目前欧洲、 美国等国家透析机构已将PD列为CRF治疗的首选, 作为老年人肾衰竭、糖尿病肾病终末期的首选治疗方案.
　　2、 PD时机的选择传统的观点认为, CRF进入终末期, 中毒症状十分严重时方才行HD或PD替代疗法.可是大量实验与临床研究证实, PD开始时机是决定病人生存质量与预后好坏的关键.意大利Bair 肾病中心对一组32例Cr平均6mg/dll ) , 和一组24例平均: 8mg/dll )的老年 (年龄≥65岁) CRF病人实施CAPD (用 "Y" 管) 6年随访研究, 以生存质量 (参加工作、 旅游频度与天数, 活动量、 性能力) 及生存率进行评估, 结果前者的生存质量与生存率 (6年为60%) 均显著高于后者 (38%) , 具有非常显著性差异 ( P<0.01) .表明早期透析病人生存质量及长期存活率均显著高于晚期者.不少学者反复强调, 不要等CRF病人发生严重心、 脑等并发症时才行PD, 否则得不偿失.在阿根延十五届肾病学术大会的PD专题会议上, 加拿大、 德国、 意大利等国学者提出了尽早腹透的主张.尤其是老年人, 当Cr≥600μmol /L ; ; K+≥600mmol /L或尿量≤600ml/24h或Ccr≤10ml/min)及有难以控制的心衰或高血压, 水钠负荷过度时均应即刻置管行PD.这样, 不仅可有效地控制前述并发症, 而且可大大提高生活质量和生存时间.
　　3、PD病人的营养PD病人的营养状况是决定病人的生存质量、易否发生感染、 存活时间及远期预后的关键.PD病人营养不良在发展中国家是普遍存在的问题.在发达国家的透析病人中也不少见.研究发现, 病人营养状况也与以下因素有关: (1) 透析时机; (2) 透析剂量; (3) 透析管理水平; (4) 社会经济状况; (5) 心理素质与心理状态等.而常见的营养问题是热卡不够, 蛋白不足, 维生素及微量元素缺乏等.
　　3.1  蛋白质不足 欧洲69个透析中心显示,HD病人蛋白不足者占31%, PD病人蛋白不足为43%; 台湾15200多例透析病人低蛋白症者 (≤30g/l) 占33%; 四川长城肾病医院2140例透析病人中血浆白蛋白低于305g/l者占67% , 低于30g/l者占29%.可见营养不良是透析病人中的一个普遍存在的问题.其原因: (1) 摄入不足, 葡萄糖的大量进入并缓慢吸收, 降压药物的长期服用, 严重贫血等影响病人食欲; (2) 精神抑郁; (3) 透析不充分,尿毒症毒素干扰了肝脏蛋白质及氨基酸的合成;(4) 热量不够, 蛋白质分解增加; (5) 丢失增多, 如全身或腹腔感染及大量蛋白尿, 尤其是糖尿病肾病,老年肾病综合征患者尤易发生; (6) 酸中毒等代谢紊乱; (7) 水钠潴留、 全身水肿、 胃肠道瘀血, 消化与吸收功能障碍.
　　蛋白质不足易导致免疫功能低下, 发生呼吸道、 腹腔等全身感染, 又加重贫血, 也易发生浆膜腔积液, 影响心肺功能, 增加死亡因素.Italy学者报道, 当全血白蛋白长期低于35g/l者其死亡率是38g/l病人的3~5倍.可见纠正蛋白质不足至关重要.
　　解决低蛋白血症的主要措施是: (1) 充分透析.研究表明, 蛋白分解代谢率 (PCR) 与尿素清除指数(KT/V) 呈高度相关性.即增加透析剂量可使蛋白质摄取率增加, 无论是HD或PD, 都必须充分透析. (2) 加强肠外营养, 尤其是老年人因消化机能减退, 活动量小, 代谢下降, 给予肠外营养应该是最有效的手段.可以通过静脉补充白蛋白和复合氨基酸; 亦可用1%氨基酸腹腔灌注.后者既可补充氨基酸不足, 又能提高透析液的渗透压, 增加超滤量; 还可减少葡萄糖的应用, 有利于控制血糖. (3)补充足量热卡, 减少蛋白的分解代谢.我们常用中长链脂肪乳20%250ml/d , 并辅以25%高渗糖加胰岛素等供能. 4) 肌注蛋白合成激素. (5) 增加运动量, 改善消化机能. (6) 鼓励全营养进食. (7)辅以健脾开胃, 助消化之中草药, 如山楂合剂、 茯苓开胃汤、 六君子汤等.
　　3.2  维生素及微量元素的缺乏   PD在清除体内毒素的同时也带走了大量水溶性维生素如B1、B6、B12、Vc 烟酸及锌等微量元素.荷兰医师报告PD病人27%都缺锌,31%的病人有不同程度维生素缺乏,9%的人发生末梢神经炎, 且由此影响了糖代谢、 食欲及贫血的改善.意大利、 比利时、 阿根廷学者在鼓励病人全营养供食的同时, 发明和制造了一些强化营养食品, 如加锌面包、 加维蕃茄酱等.我们主张在长期口服金维他或施尔康等多维药物的同时亦定期给病人输注复合维生素, 从而可大大改善病人的营养状况.
　　4   PD的剂量
　　近年的研究显示, 依赖透析维持生存者病死率仍然很高.其原因除了诸多的并发症外, 另一个至关重要的原因就是透析不充分.即是说,PD剂量是否合适、 合理, 将决定病人的预后与存亡.
　　4.1  制定PD剂量的理论根据,
　　4.1.1 尿素氮作为透析剂量制定的目标 尿毒症的毒素多达270(多种, 便于测定的还是尿素氮(BUN) .Sargent.与 Gotch .认为尿素作为蛋白质分解代谢的产物积聚在病体中, 一则反映或代表了一定的蛋白质摄入量, 二则可作为反映或代表透析效果及充分与否的指标.尿素的浓度依靠尿素的分布容积、 尿素的产生率及清除率.清除率依赖于腹膜的转运功能、 透析剂量及残肾功能.根据尿素的这种双重作用, 作为目标制定透析剂量是目前国内外学者通用的基础.
　　4.1.2依据尿素清除指数 (KT /V) 、 参考蛋白质 分 解 代 谢 率(PCR) 、平 均 时 间 尿 素 氮(TAcura) 及尿素下降率 (URR) 制定透析剂量Sargent.与 Gotch ..依据NCDS的报告提出以KT/V作为制定透析剂量的指数 (G..S指数) .K代表腹膜或透析器的清除率, T为透析时间与KT /V次数量, V为尿素分布容积.KT/V实际上是尿素清除指数.作为容积比例参数, KT是指在24H内血液中被清除的尿素量, 再用尿素的分布容积去除所得的分数.KT/V 实际上也是透析治疗剂量.这是目前全球比较习用且公认的PD治疗剂量指标.Teschan等学者依据人类残肾功能GRF为10%仅现轻度尿毒症状的提示, 设定透析最低清除率为10ml/min或100L/W有效清除率为15~20ml/min, 即透析的理想指数为1.6~1.8.尽管全球学者都在采用这一指数, 且可使病人保持较为良好的状态, 但也有一些值得进一步探讨的问题, 如: 事实上尿素在人体内并非均匀分布如一个池, 不同细胞与组织间均有较大差异; 不同机体其腹膜清除有差异; 忽视了残余肾功能的进行性损害及透后反跳等因素.
　　4.2 参考临床表现制定透析剂量  确定一个合理有效而又无浪费的透析剂量是一个较为繁杂而又连续的工作.为了简化, 目前我院与一些透析中心共同观察发现下述可作为制定PD剂量的重要参考指标: 食欲; 精神状态; 血压; 胃肠症状.就我院1100例CAPD观察结果发现, 大多数情况而言, 当尿量600ml/24h, 食欲、 血压、 精神状态尚可者, 交换6L/d即可; 尿量≥300而≤600ml/24h, 透析量应维持在8L/d以上, 方能保持内环境稳定.
　　5  腹腔感染的防治
　　八十年代制约PD发展的重要原因之一是腹膜炎发生率较高.九十年代末期"Y" 、 "O" 、"Twinbag " 的问世与推广后, 使腹膜炎的发生率大大下降.我院自1989年起采用改良的国产装置与上海产透析液, 其腹膜炎发生率为1/23病人月, 连续腹透6年以上未发生过感染者多达80多例, 几乎与 "O"set的效果接近.我院应用美产 "双联" 装置后3年来尚未见感染发生.文献报告双联装置为1/51病人月.纵使腹膜炎发生率大大减低, 可是仍有不少病人发生腹腔感染, 有的医院发生率还不低, 制约了PD的推广应用.据汉城、 阿根廷专题会议报道及我们的经验, 发生感染的主要原因是: (1) 病人营养不良, 尤其是低蛋白血症及重度贫血未能及时纠正; (2) 腹腔感染的病人80%都有细胞及体液免疫功能低下; (3) 透析装置污染或消毒环节把关不严; (4) 透析操作不当.所以加强. /感染的预防及治疗对策的研究仍是肾科医师的重要课题.笔者建议, 对于已发生感染者应首先送培养, 特别是霉菌培养并选用敏感抗生素.新近发现霉菌感染有上升趋势.
　　6  PD与保肾及双重联合疗法
　　已知PD并非万能, 它只能替代肾脏的排泄功能, 尚不能替代内分泌等诸多生理功能.基于此,在PD的同时采用中西医相结合的非透析疗法, 保护残余肾功能, 增强免疫功能, 改善全身状况是CRF替代治疗中十分重要的措施.我院自1989年在中华老年医学会第一届全国肾病学术大会首次报告应用 "双重联合疗法" 治疗CRF获得显著疗效以来, 引起了众多专家学者的重视, 目前我们主要采用的是:PD+口服肾衰灵丸 (我院自制成药) 、肾康福口服液 (后者可降低肾小球的高压力、 高滤过、 高灌注状态及由此引起的病理损害, 已经动物实验证实.还可减少蛋白尿, 明显降低血? Cr 、BUN水平) .我院经双重联合疗法治疗的6000多例病人, 其生活质量明显提高, 生存期显著延长, 尚有一些病人摆脱了长期透析的困苦与经济负担.PD联合免疫增强疗法及纠正贫血、 电解质紊乱, 全营养治疗等全身支持治疗, 可进一步提高疗效.