盛梅笑①孙伟①

　　腹膜透析(peritoneal  dialysis,PD)对水的清除能力是决定透析充分与否的重要因素之一,直接影响着PD患者的预后.随着新型透析连接管应用于临床,腹膜炎的发生率已显著降低,超滤失败(ultrafilltrarion  failure,UFF)逐渐成为PD患者退出治疗的主要原因,Davies等【1】报道PD治疗"8个月UFF的发生率为14%,Shigamatau【2】报道在日本PD治疗长于8年者,UFF占PD退出率的51%.因此,寻找有效手段增加超滤以维持长期的PD治疗是近年来腹透领域的一大研究热点.本文就UFF发生的原因及中药干预研究现状综述如下.
　　1、腹膜超滤的影响因素
　　与血液透析不同的是,PD超滤主要依赖于腹透液中的渗透压制剂(如葡萄糖),腹透液高渗透压的作用下,液体从血液侧经腹膜向透析液侧流动,即跨膜超滤.同时,受腹内压、腹腔内液体量等因素的影响,超滤出的液体又可经腹腔淋巴管(淋巴回流)及腹膜毛细血管回流入血,即腹腔液体的重吸收,其中淋巴回流占腹腔液体重吸收量的10%~30%.跨膜超滤与腹腔液体重吸收两种作用的结果决定了PD净超滤量的多少,可以是正超滤,也可能是负超滤.而上述过程又受到腹膜的通透性、腹膜的有效面积及血流量等因素的影响.新近又有人提出腹膜超微孔(水通道蛋白)是介导水转运的主要通道的"三孔理论"[3].大量研究证实,非生理性透析液,尤其是透析液的低pH值、醋酸盐缓冲剂、高浓度的葡萄糖等的长期应用,可造成腹膜间皮细胞的损伤,加之腹膜炎的反复发生,最终导致长期PD治疗患者的腹膜结构和功能的不可逆改变,使腹膜通透性降低、腹膜有效面积减少,引起腹膜超滤功能和溶质清除能力的下降[4~6].也就是说腹膜对水的超滤能力的减退与非生理性透析液的长期刺激导致腹膜结构和功
　　能发生改变有关.!
　　2、超滤失败的常见原因及失超类型
　　UFF通常是指每天用2袋或2袋以上的高渗透析液(含糖4.25%)仍不能保持干体重的一种状况[7].临床上引起UFF的原因很多,如腹膜功能的改变、残存肾功能降低、透出液引流不畅或渗漏、病人摄入过多的液体等.根据腹膜功能学改变的特点,可将UFF大致分为4类:(1)I型失超.最为常见,由腹膜通透性增高所致.其特点是腹膜对溶质呈高转运特性,腹腔中葡萄糖吸收增快,腹腔内有效渗透压梯度维持时间缩短,从而使腹膜的超滤能力降低,同时腹膜通透性增高常伴有腹腔液体的重吸收增加,进而超滤量进一步减少.此类失超的发生是因为腹膜间皮细胞在一些外源性因素(如非生理性的透析液、腹膜炎)的长期作用下受到损伤造成的,表现为细胞间连接扩大、微绒毛减少或消失、细胞膜上葡萄糖载体数量增多、毛细血管增生及基底膜蛋白质非酶糖基化等.
　　由于腹膜的高通透性,虽然超滤量减少,但对溶质的清除不减少[6,8].采取缩短透析液留腹时间,或设法去除使腹膜通透性增高的因素,此类失超是可以逆转的.近年来,一些新型的渗透剂开始应用于临床,如葡聚糖透析液,可以获得既能维持有效的超滤,又尽可能减少对腹膜的刺激的效果.(2)II型失超.罕见,当腹膜间皮细胞的损伤不断加重导致腹膜硬化使腹膜通透性降低时即出现$型失超,患者透析超滤量下降,溶质清除率亦下降,一旦发生往往不可逆转,以致退出PD治疗.(3)III型失超.由腹腔淋巴回流增加所致,较少见,常与#型失超同时存在.(4)IV型失超.是腹膜水通道蛋白异常引起的一种透析失超,它与I型失超的区别在于腹腔葡萄糖的吸收没有增加,但亦有研究表明腹膜水通道蛋白的表达与UFF无关,因此对此类失超是否存在尚有争议.综上所述,I型失超是最常见的UFF,并且有可能通过治疗而逆转,其发生的主要原因在于腹膜间皮细胞受损导致的腹膜高通透性.
　　3、腹膜通透性增高的机制
　　对于腹膜通透性增高的机制至今尚不十分清楚,近年来的研究提示可能与下列因素有关:(1)腹膜组织水通透性的改变.水通透性是腹膜通透性的重要组成部分,已证实腹膜组织中透明质酸含量是组织水通透性的决定因素.有研究显示,长期透析后腹膜组织中透明质酸的含量显著降低,腹膜的通透性增高.也有人发现腹膜间皮细胞表面尚有一层由透明质酸形成的表面层,该透明质酸层有阻止腹腔液体重吸收的作用,长期透析后,随着腹膜间皮层的改变,这一透明质酸层或变薄或消失,腹膜的通透性随之增高,腹腔液体的重吸收亦增加.(2)新生血管增生.有学者认为腹膜对小分子溶质的转运增高可能与腹膜组织中毛细血管的交换面积增加有关,通过对慢性腹透大鼠和人的腹膜组织的观察均发现有新生血管增生,且内皮源性一氧化氮合成酶活性增高与血管增生有关,但亦有实验表明血管增生在腹膜通透性增高中的作用有限.(3)慢性腹腔炎症.众所周知腹膜炎时腹膜的通透性增高,因而有学者提出腹膜通透性增高可能与慢性腹腔炎症有关,而氧自由基活性增加在其中起始动作用,但研究并不支持高腹膜转运患者较低转运者有更明显的腹腔局部炎症和全身炎症.(4)葡萄糖载体表达异常以及腹膜组织糖基化.有人研究葡萄糖可刺激部分葡萄糖载体的表达,葡萄糖载体抑制剂可显著降低腹腔葡萄糖的吸收,甚至有人提出腹膜组织糖基化可能与高转运有关,这些均有待于进一步的实验证实.可见腹膜通透性增高是一个复杂的病理过程,随着透析进程,腹膜间皮细胞层和透明质酸层的结构改变和破坏,使腹膜组织水通透性发生改变,是形成腹膜高转运特性的主要因素,新生血管增生、慢性腹腔炎症以及腹膜细胞代谢的改变可能参与了这一过程.这就提示我们通过保护腹膜间皮层和透明质酸层有可能改变腹膜组织的高通透性,从根本上减少PD治疗中UFF的发生,提高PD长期治疗的成功率.
　　4、中药对超滤失败的干预研究与展望
　　国内不少学者先后开展了中药对腹膜失超滤现象的干预研究,如有人尝试将具有活血化瘀作用的中药加入到腹透液中,观察其对腹膜透析效能的影响.徐再春等[9]观察了4‰、6‰、8‰三种浓度的丹参腹透液对CAPD患者透析效能的影响,结果表明丹参能有效地提高腹膜溶质清除率和超滤量,与单纯腹透液组及多巴胺组比较,有统计学意义(P<0.05),三种浓度组间比较,以6‰疗效最佳,认为活血化瘀药物提高腹膜透析效能的机制在于扩张肠系膜血管,改善微循环以增加腹膜血流量.但从理论上推测使用活血化瘀药物对高腹膜转运的患者来讲,由腹膜血流量增加、血管内静水压增高产生的超滤作用可能会被增加了的溶质交换带来的腹腔内渗透压不能维持所抵消,故很可能还有其他机制参与.最近阳晓等[10]观察了不同剂量川芎嗪加入到4.25%腹透液中对大鼠腹膜超滤功能的影响,结果提示低剂量川芎嗪可使超滤量增加,认为其机制可能与特异性地影响腹膜对葡萄糖的吸收,从而维持了腹腔有效渗透压有关;而高剂量川芎嗪则扩张血管,使腹膜通透性增高,以致超滤量减少.周清发等[11]观察了由黄芪、附子、大黄、冬虫夏草、丹参、川芎等组成的肾衰口服液加入到4.25%腹透液中对大鼠腹膜透析效能及腹膜超微结构的影响,结果显示肾衰口服液能增加透析超滤量,并能拮抗高渗透析液对腹膜间皮细胞及细胞间连接的损伤,保护腹膜间皮层结构的完整性,从而认为其增加超滤的机制在于减少了腹膜孔的淋巴回流.
　　在透析液中加入腹膜保护剂以防止腹膜的高通透性近年来受到关注,如在腹透液中加入透明质酸等以降低腹膜通透性[12].席春生等[13]报道了中药丹参、黄芪对实验大鼠腹膜透析效能的急性影响,并应用扫描电镜观察了腹膜超微结构的变化,结果丹参组、黄芪组净超滤量较单纯透析液组显著增加(P<0.05),各组腹膜溶质清除率等比较无统计学意义(P>0.05),认为丹参、黄芪能有效提高净超滤量,具有保护腹膜间皮层免遭损伤的作用.笔者也将黄芪注射液加入腹透液中治疗观察了9例高腹膜转运CDPD患者,发现含黄芪腹透液确能增加透析超滤量,其作用机制是否与保护腹膜间皮层和透明质酸层有关尚待进一步研究以证实.武文斌等[14]临床观察了腹膜转运功能与肾阳虚证的关系,结果为高腹膜转运者肾阳虚积分
　　值较低转运者明显增高.由此看来结合中医理论选择扶正药物保护腹膜间皮层和透明质酸层以改变腹膜的高通透性值得探索..
　　5、结语
　　总之,应重视防治PD治疗中UFF发生的研究.外源性因素的长期刺激引起腹膜间皮细胞损伤形成的腹膜高通透性是UFF发生的主要原因,通过保护腹膜间皮层和透明质酸层以降低腹膜的通透性可增加超滤、提高透析效能.在目前尚未开发出有效的保护腹膜结构和功能药物(包括新型透析液)的情况下,开展中药的干预研究很有必要.而具有扶正或活血功效的中药如黄芪、丹参等很可能具有保护腹膜作用,有较大的研究开发潜力,值得我们去关注.
　　参考文献
　　1、Davies SJ,Brown B,Bryan J,etr al,Clinical evaluation of the peritoneal equilibtation test:a population-based study.Nephrol Dial Transplant,1993,8(1):64-70.
　　2、Shigamatau T.Issues affecting the longrvity of the continuous peritoneal dialusis tjerapy.Kidney Int,1997,52(Suppl 62):105-107
　　3、Goffin E,Combet S,Jamar F,et al.Expression of aquaporin-1 in a
　　Long-term peritonral dialusis patient wirh impaired transcellular water teamsport. Am J Kidney Dis,1999,33(2):383-388
　　3、徐再春,李学铭,凌雅芬等,单身对腹膜透析效能的影响.中国中西医结合杂志,1993,13(2):74-76.
　　4、阳晓,叶任高,杨琼琼等.川芎嗪对大鼠腹膜超滤功能影响的实验研究.中国中西医结合杂志,2000,20(9):682-684
　　5、周清发,席春生,刘静,等-肾衰口服液对实验大鼠腹膜透析效能及腹膜超微结构的影响-西安医科大学学报,1998,19(4):539-541.
　　6、席春生,周清发,刘静,等-丹参黄芪对实验大鼠腹膜透析效能及腹膜超微结构的急性影响-中国现代医学杂志,2001,11(1):1-2
　　7、武文斌,刘兰梅,侯美玲,等-腹膜转运功能与肾阳虚证的关系.中西医结合实用临床急救,1996.,3(12):539-540.