叶传蕙

　　慢性肾功能衰竭是发生在各种慢性肾脏疾病的基础之上,由于肾单位严重受损,缓慢出现肾功能减退而至不可逆的肾功能衰竭,是一切进展性肾脏疾病的最终结局.临床主要表现为代谢废物潴留,水电解质和酸碱平衡失调,以致于不能维持机体内环境的稳定.据北美、西欧和澳大利亚的统计,每百万人口中,每年有100"~150人发生慢性肾衰.在中国,根据200万城镇人口的统计调查推测,其发生率约为668/百万,严重危害人民身体健康.
　　一、慢性肾衰的中医病机探讨:
　　慢性肾衰根据其临床表现的不同,可分属于中医"癃闭"、"关格"、"虚劳"、"溺毒"、"水肿"等范畴.由于其病程迁延,病机错综复杂,是正虚和邪实都比较突出的阶段,其正虚主要责之于脾肾二脏功能虚损,随着病情的发展,可波及胃、三焦、肝、心、肺等脏腑,导致五脏六腑气血阴阳俱虚.邪实主要与水湿、溺浊及瘀血等有密切关系.
　　1.脾肾亏虚是病机的关键:患者平素脾肾亏虚.或各种慢性肾病迁延不愈,导致正气日残,脾肾虚损加剧.以及在慢性肾病发展过程中,复感外邪,袭表犯肺,致使肺失宣降,治节失职,三焦水道不利,影响脾.肾气化功能;或湿热直入溺窍,重伤脾肾;或过劳伤正,脾肾更损;或饮食不节,伤及脾胃,使脾肾虚损更甚.脾肾亏虚,气血生化乏源,则见面色苍白或咣白无华,甚则面色黧黑,唇甲色淡,神疲乏力,腰膝酸软等症."脾散精,肾藏精",脾肾两虚,脾虚则不能升清;肾虚则失于藏精,均可导致精微外泄,而见尿频尿浊等症.
　　2.湿浊内停是本病的特征: 湿浊内停责于肺、脾、肾三者功能失职.诚如景岳所云;"凡水肿病乃肺脾肾相干之病,盖水为至阴,故其本在肾;水化为气,故其标在肺;水唯畏土,故其制在脾.今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行."水湿浊毒既是正虚所致的病理产物,一旦生成,又可成为新的致病因素,加重正气的损伤,加快病情的进展.湿浊停滞,易于壅塞三焦,影响气机升降.湿浊壅阻中焦,脾胃升降失司,则恶心、呕吐、纳差、腹泻;湿浊聚于下焦,下焦气机受阻,气化失司,则尿少、尿闭,或小便清长、夜尿频多.若湿浊侵犯上焦,心肺气机不利,则胸闷、烦燥,甚则心悸气短.湿浊入血犯脑,则可导致衄血、发斑、神昏、谵语等.
　　3.瘀血阻滞贯穿疾病始终:肾衰患者气血阴阳俱虚,气虚阳微,不能温煦推动血液正常运行,可致血行不利,脉络瘀阻,瘀血停滞.阴虚血少,脉道不充,或血受煎灼而粘稠,以致血行不畅,瘀血内停.瘀血停滞最易痹阻肾络,可导致或加重肾功能异常,如肾失气化,水湿停蓄,流于肌肤,则周身水肿,下肢尤甚.肾络瘀滞,阻塞肾关,使肾失开阖,则溺浊不泄而滞留,精精失摄而漏出,导致血肌酐升高,尿蛋白丢失.
　　二、慢性肾衰的中医治疗
　　(一)中医辨证治疗:
　　1.正虚(1)脾肾气(阳)虚:倦怠无力,纳呆腹胀便溏,小便短少,13淡不渴,畏寒肢冷,舌胖大有齿痕,脉沉细.治法:补脾益肾.方药:党参、黄芪、白术、茯苓、制附片、桂枝白芍、仙灵脾、菟丝子、炙甘草.(2)脾肾气阴两虚:面色萎黄,神疲乏力,心慌气短,El干唇燥,手足心热,尿少色黄,舌淡有齿痕,脉沉弱.治法:益气滋阴.方药:党参、黄芪、茯苓、熟地、山萸肉、山药、麦冬、丹皮.(3)肝肾阴虚:头晕头痛,口苦咽干,五心烦热,腰膝酸软,舌淡红无苔,脉弦细数.治法:滋养肝肾.方药:生地、山萸肉、山药、丹皮、知母,茯苓、丹参、菊花、枸杞子.(4)阴阳两虚:腰酸腿软,极度乏力,畏寒肢冷,手足心热,口干欲饮,大便偏溏,小便黄赤,舌淡胖有齿痕,脉沉细.治法:阴阳两补.方药:党参、黄芪、生地、丹皮、山药、茯苓、泽泻、牛膝、车前子、制附片、山萸肉,肉桂.
　　2.邪实:(1)湿浊:恶心呕吐,头昏嗜睡,面色灰滞,口中尿臭,苔腻.治法:降气化浊.方药:旋复花、代赭石、半夏、苏叶、黄连,生姜汁.(2)水气:全身水肿尿少,胸水腹水,心悸气短,胸闷气喘不能平卧,苔水滑.治法:蠲饮利水.方药:茯苓、白术、桂枝、炙甘草或葶苈子、大枣.(3)血淤:面色晦暗,唇色发紫,肌肤甲错,舌有淤魔淤点.治法:活血化淤.方药:桃仁、红花、当归、赤芍,川芎、牛膝、丹参、枳壳、桂枝、茯苓,益母草.
　　(二)中医专方治疗
　　1.肾康注射液:适用于慢性肾衰各期治疗,长期服用,疗效确切、稳定,且可延缓慢性肾衰进展,每日静脉滴注意1次,每次lml/kg体重.
　　2.肾衰康灌肠液:具有通腹泄浊,降逆逐瘀的功效.用法每次20ral保留灌肠,每日2次,30天为一疗程.
　　三、临床经验:
　　1.重视肾衰的预护:肾衰的防护涉及以下几个方面:①积极治疗基础病:慢性肾衰发生之前,积极控制各种肾脏疾病及可能累及肾疾病如高血压、糖尿病等,以防止慢性肾衰的发生.②避免诱发因素:感染、劳累等可诱发肾功能衰竭,或使已有肾衰的病人病情恶化,故应尽量避免.避免肾毒性的药物,严格掌握静脉肾盂造影的适应症.慢性肾功能衰竭患者,因抵抗力下降,容易感染,且发生感染后往往仅表现为肾功能的恶化,而感染症状不明显.因此要注意个人卫生,一旦发生感染,应积极入院诊治,控制感染,平时可常予玉屏风散益气因表,以抗御外邪入侵.③注意合理饮食:当肾功能不全时,每日蛋白的摄入量应控制在0.69/kg左右,其中3/4为动物蛋白,如鸡蛋、瘦肉、牛奶等.饮食中磷的含量应控制在600mg/d以下,以避免和控制高磷血症.如血磷较高,需适当服用磷结合剂如碳酸钙等.如无水、钠潴留则不必限制水、盐的摄入.有水、钠潴留者,每日水入量应为前一日尿量加500ral液体,每日食盐量可在39左右.对血钾偏高者,则不宜多食含钾量高的蔬菜、水果等.④重视适度休息:在氮质血症期,应适度休息,减少工作量,避免劳累,以减轻肾小球负担,保证健存肾单位有充足的血液供应.
　　2.治分标本缓急:在慢性肾衰不同分期中均以本虚标实、虚实互见为病机特点.恰当处理本虚标实之间的矛盾,分清标本缓急,进行辨证施治对稳定病情,逆转病势至为重要.一般病变在进展过程中,多以邪实为主,病变较稳定时,则以正虚为要,在临床上应权衡标本缓急,动态地认识虚与实、标与本的关系,在治疗上,遵守缓则治其本,急则治其标的原则.故对慢性肾衰的治疗,我们提出以扶正为主的标本兼治和以祛邪为主的标本兼治.
　　标本辨治在慢性肾衰的临床上,在肾衰的相对稳定期,其证候特点为虚多实少,故正虚为病机的主要方面,治疗上当以补虚为主,泻实为次,即扶正为主的标本兼治,此时,若一味补虚治本,则能助长邪势,而有闭门留寇之祸;在慢性肾衰的进展期,其证候特点为实多虚少,以邪实为病机的侧重点,治疗上应重在泻实,而兼顾补虚,此乃祛邪为主的标本兼治,如果单纯祛邪,则恐损及正气,而使正虚进一步加重.凡此,皆不利病情的稳定和病势的逆转.当然扶正当辨其阴、阳、气、血;祛邪当分其湿、浊、瘀血.紧扣病机,恰当施治是中医辨证治疗之关键.
　　慢性肾衰的病程较长,久病必虚,故正虚是其主要病机方面,然而,除正虚实之外,亦存在有水湿停聚、湿热蕴结、浊邪壅塞、瘀血凝滞等邪实内聚的病理机制,并且贯穿慢性肾衰的全病程.湿浊、瘀血即是正虚所致的病理产物,又反过来进一步损伤正气,使本病陷于正气虚弱_÷邪实内生_正气更虚的恶性循环.此时若一味补虚治本,必致邪实更盛,而有闭门留寇之虞;单纯祛邪,则恐伤及正气,而犯虚虚之戒.唯有祛邪扶正,标本兼顾为正治.临床上还应权衡本虚与标实的轻重以确立补虚与祛邪之主次.如患者以"标急于本"的邪实为主者,根据中医"急则治其标"的原则,重在祛邪,辅以扶正固本.对于临床上以瘀、浊壅塞为其主要病理特点的患者,选用化瘀泄浊之法,使瘀浊得除,三焦通达流畅,气机升降有序,不仅有利于临床症状的消除,且邪则正安,亦有利于正气的来复.同时通过治标缓解了病情,从而为治本创造了更有利的条件,可以更好的治本.对于以正虚为主的患者,当以补虚为要,在补虚基础上,佐以祛邪,以收正胜邪却,扶正无留邪之功.
　　3.强调多途治疗:慢性肾衰在其病程中可导致多脏器受累,且病机复杂,治疗难度较大,单一途径给药则势单力孤,难以奏效.故多途径给药,则有助于应对慢性肾衰复杂多变的局面,以提高临床疗效.近年来,在临床实践中,我们探索出一套中药内服,静脉注射、直肠灌注及中药药浴的多途径综合治疗方法,能有效地降低血肌酐、尿素氮,保护残存肾功能.对于部分终末期肾衰的患者能提高透析效果,延长透析间期,改善生存状态.在上述多途联合用药中,运用直肠灌注给药,可以避免了肝脏首过效应,从而保证了有效的血药浓度,使中药发挥更好的全身治疗作用;且直肠给药,对有高血容量综合征患者也可放胆运用,无所顾忌.以及直肠灌注给药对恶心、呕吐等消化道功能紊乱的患者也不失是一个很好的给药途经;此外,中药药浴在慢性肾衰治疗上亦能发挥较好的作用.人体体表面积基本上等同于肾小球滤过膜面积,依据患者的病证,辨证选用中草药,煎熬洗浴,以达到开腠泄浊,祛除尿毒之目的.通过多途径综合治疗,确能收到相得益彰之治疗作用.