杨霓芝 赵代鑫 刘旭生 王立新 徐大基 包岜 林启展 卢富华
　　广州中医药大学第二临床医学院广东省中医院
　　

　　一、理论依据:
　　祖国医学强调人是一个有机的整体,因此中医治疗肾脏疾病,既要重视现代医学肾脏病的发病规律及其在各个阶段的临床表现,又要遵照中医理论体系及其辨证论治的规律进行分析.因此对同一种疾病,不同医家对同一种疾病存在着不同的分型,从而产生不同的治法,但结果会产生相似或相近的疗效.古代医家唐宗海强调气血在人体的生理活动中所起的作用,依据'内经》之论在'产血》篇中指出:.人之一身,不外阴阳,而阴阳二字.即是水火,水火二字,即是气血".而清代王清任在病机的认识中认为百病皆伤气血."治病之要决在明白气血."气与血相生相用."气为血之帅",若气虚则运血无力,气病及血,园虚致瘀.造成瘀血阻滞.如杨仁斋'直指方'中说:"盖气者,血主帅也,气行则血行,气止则血止.气温则血滑,气寒则血凝.气有一息不通.则血有一息不行".以上医家均强调因气虚而致瘀血的机理.但另一方面,如病程较长,则.久病入络为瘀",这在叶天士中'临证指南医案》中论述;初为气结在经,久则血伤入络.以经络主气,络脉主血也,此脏腑经络气血,须分晰辨明.中医病机理论中.有"因虚致实"之说,就以"气" 本身面言,气虚无力.不单有气虚之象,也会有气滞之征.可见气虚可以导致气滞、血瘀,由虚转实.另一方面,又可以"由实致虚0如血瘀、气滞阻碍生化机能,又由实转虚,愈演愈烈,形成恶性循环.故此形成I临床上常见的本虚标实,虚实互见的证候.杨霓芝教授在慢性肾脏疾病的诊治过程中,非常重视气血理论在肾脏疾病的发生和发展中所起的作用.认为慢性肾脏病的中医主要病机为气虚血瘀.提出采用益气活血法治疗慢性肾脏病.
　　二、临床表现:
　　在长期的临床实践中,我们发现慢性肾脏病中上呼吸道感染、血屎、蛋白尿以及水肿、疲乏,腰酸等临床症状为最为多见.究其病性,应属本虚标实,本虚为"气虚":肺气虚则卫外不固,放肾病患者易受外邪侵袭故常易感冒;脾气虚则气血生化不足,水湿运化失调,故肾病患者多见体倦乏力、纳呆、水肿、蛋白尿、血尿;肾气虚则腰府失养、气化无权,不能固摄精微.故肾病患者见腰痛、水肿、气喘、蛋白尿、血尿、少尿、多尿.而标实可有水湿、痰饮、浊毒和瘀血等,但肾脏病的进程中,因虚致瘀,又可因为病程缠绵反复,久病入络而致瘀血内生.瘀血既作为病理产物,也可作为病因而致病.如唐代医家唐容川在'血证论》中指出:"瘀血化水,是血病而兼水也."可见,水肿与瘀血互为影响、互为因果.瘀血内阻导致血不循经而溢于脉外;瘀内结,热瘀损络,血乃外溢而成尿血.一方面瘀血是血尿的后果,反过来,瘀阻脉络,又会导致血溢出于肾与膀胱脉络而加重血尿.
　　慢性肾脏病患者常因免疫力低下而出现上呼吸道感染或感冒.从而使肾病复发或加重,通过以具有益气扶正固表作用的中药如黄芪等治疗常能使患者的症状改善,并可以减少其外感次数,因此我们从临床实践中总结认为益气法可以调节患者免疫功能,从而减少肾病患者的复发.延缓肾功能衰竭的进展.大量研究证明肾病患者体内存在着高凝状态、血尿EDP的增高及血管内皮细胞功能的障碍.这与中医瘀血的辨证相吻合,通过中医药活血化瘀法可以改善患者的高凝状态及血液流变学,从而起到较好的临床疗效.杨教授在长期的临床实践中总结出气虚血瘀是慢性肾脏病中一种常见的病变证型.其因气虚而发病,因血瘀而致疾病迁延难愈,虚与瘀均贯穿于疾病过程的始终.其中气虚为本,血瘀为标.二者互为因果,构成本虚标实、虚实夹杂的痛机特点.从现代医学观点来看.慢性肾脏疾病大多与机体免疫功能紊乱有关,而凝血机制障碍则在疾病的发生、发展过程中起着重要的作用.益气活血类方药可有效地调整机体的免疫功能,改善血液流变学,从而延缓慢性肾脏疾病的病程.
　　故我们认为.气虚"和"血瘀"为肾脏病的总病因病机,提出"益气活血"作为防治肾脏疾病的法则."益气一则气旺能生血,二则气行则血行,为治本之法;"活血"则瘀除血脉得通,新血得生,为治标之法."益气"与"活血"如能相得益彰,则能使机体早日康复.王清任有云:.气通而不滞,血活而不瘀,气通血活,何患疾病不除".
　　三、益气活血法在临床中的应用:
　　1、 益气活血治疗慢性肾小球肾炎:
　　杨霓芝教授在长期的临床研究中发现,慢性肾炎发展过程中,气虚血瘀型占很大比例,约占56.3%.在此基础上并结合慢性肾小球肾炎的发病机制,导师确立"益气活血"法治疗慢性肾炎,并研制了具有益气活血作用的中药复方"通脉口服液",初步组方并取得良好疗效的基础上,并通过进一步临床临床观察发现,通脉口服液对慢性肾炎的作用机制主要通过改善血液流变学调节细胞及免疫功能.在临床有效的前提下,我们进一步通过实验探讨通脉口服液对慢性肾炎.气虚血瘀证"的治疗机理.在太鼠慢性肾炎模型的基础上,加建大鼠"气虚血瘀证"模型,随机分通脉高剂量治疗组、通脉低剂量治疗组、药物对照组、模型对照组及正常对照组,治疗四周后.进行疗效比较.结果发现中药复方通脉口服液组大鼠的一般状态、尿蛋白定量,尿纤维蛋白降解产物、血清尿素氮及肌酐有明显改善.通脉口服液组对模型大鼠的一般状态、生化指标(包括T淋巴细胞亚群和血液流变学等)测定及肾组织病理均表现有明显的改善作用,且高剂量组疗效要优于对照组和低剂量组.通脉口服液通过益气活血,调节了模型大鼠的免疫功能,改善了血液高凝状态,减轻了肾脏病理损害,从而达到改善或稳定肾功能的目的,延缓了肾小球硬化的发生.因此我们认为通脉口服液通过益气活血,来改善机体免疫功能与血液高凝状态,取到治疗目的.并通过病理发现,与模型组比较,通脉口服液组的大鼠肾脏系膜区IgG沉积,系膜细胞与系膜基质增生均有减轻.其中以通脉高剂量组病理改善最明显.由此,我们认为"通脉口服液"治疗慢性肾炎的机理主要是通过益气活血,一方面改善机体免疫功能紊乱,减少免疫复合物在肾脏的沉积;另一方面改善机体凝血障碍,并可能降低某些细胞园子及其受体的表达.从而抑制了系膜细胞增生及细胞外基质合成,取到防止肾小球进行性硬化,改善并保护肾功能的作用.
　　2.益气活血温阳利水法治疗难治性肾病综合征;
　　难治性肾病综合征(RNs)是指原发性肾病综合征①对强的松初治8周无效和仅部分有效应;②初次8周有反应,但复发再治无效应或强的松依赖者;③治疗过程出现频繁复发(半年内复发2次,1年内复发3次).本病常病程较长,病情反复而长期服用激素治疗.临床以满月脸.周身高度水肿,小便不利,畏寒肢冷等为表现.张介宾云:"肾本水脏,而元气寓焉.若肾中阳虚,则命门火衰,既不能自制阴寒,又不能温养脾土.阴阳不得其正,则化而为邪.夫气即火也,精即水也,气之与水.本为同类.但在化与不化耳,哉阳旺则化.而精即是气,阳衰则不化,而水即为邪,凡火盛水亏则病燥,水盛火亏则病湿,故火不能化,则阴不从阳而精气皆化为水.所以水肿之证,多属阳虚."若肾阳虚衰.则水液的气化失常,出现周身水肿.肾阳不足之水肿症状,有周身浮肿,腰痛膝软,畏寒肢冷,小便不利或夜尿特多.舌质淡白,而尺脉弱.《丹溪心法》中将此种水肿归之于.阴水".缘于阳气衰微,阴寒内盛.闭阻络脉,气血不得流通,三焦不得通畅,水湿无由泄越,溢于肌肤而为水肿.气虚进一步发展则为阳虚,阳虚则生内寒.而血得温则行.遇寒即凝,正如'素问·调经论》所云:"寒独留则凝泣,血凝泣则脉不通".《血证论》指出"血与水本不相离","病血者未尝不病水,病水者未尝不病血","瘀血化水,亦发水肿".故在治疗上以益气温阳以治本,并以活血利水以治标,盖阳生气化则瘀血自行,水湿得阳气蒸腾则能气化,上输于肺,下注膀胱.临床选方常以当归补血汤合真武汤加减,因肾病综合征患者多伴高凝状态,易并发静
　　脉血栓形成,故在临床处方中可以重用补气活血之品.
　　3、益气活血蠲毒法治疗慢性肾功能衰竭:
　　慢性肾功能衰竭是各种病因造成的持续性肾脏损害的共同结局,其病因错综复杂.病机牵涉多个方面.现代医学已经证实.慢性肾衰患者存在免疫功能低下、毒素蓄积、凝血机制障碍、脂质代谢紊乱等,是造成肾单位进行性毁损的重要原因.本病属于祖国医学"水肿"、"瘫闭"、"虚劳"等范畴,其发病机制由于病程日久,病情迁延,所以较为复杂,多数学者认为属正虚邪实.寒热错杂.其演变过程往往因邪实致虚,继而在体虚的基础上产生实邪,出现虚实夹杂现象.我们发现慢性肾功能衰竭中医辨证辨证属脾肾气(阳)虚型占有较大比例,大多夹有湿浊、水气、瘀血实邪.从病位分析涉及脏腑众多,但主要在脾肾.因此针对发病环节,攻补兼施,干扰治疗,阻断恶性循环是治疗的关键.本着延缓肾衰竭进展.延长进入透析期的指导思想,我们根据多年的临床实践经验总结.结合慢性肾衰竭发病机理及祖国医学对"水肿"、"瘫闭"、"虚劳"病因病机的认识,提出以益气活血蠲毒为法则的中医综合疗法治疗非透析期慢性肾功能衰竭.
　　本疗法中所用的成药多为本院制剂,"通脉口服液"具有补脾益气、活血通脉功效;"尿毒康"具有扶正驱邪,健脾补肾、活血化瘀的功效,我们以往的临床和动物实验研究结果该药能明显降低慢性肾衰患者的血中毒素、改善脂质代谢、提高血清白蛋白及改善肾脏病理损害,对慢性肾功能衰竭脾肾气(阳)虚证有效率达80%;丹参可改善尿毒症患者高凝状态,对人肾成纤维细胞增殖有抑制作用,并通过使C-rOyc蛋白高水平表达而诱导细胞凋亡,对肾炎的间质纤维化病变有一定疗效.从而防止肾组织疤痕的形成.延缓尿毒症的进展.其中主要药物大黄通腑泄浊,推陈致新,经炮制粗提后入胶囊.既方便服用,又可减轻大黄苦寒败胃之性,减少由此而致的腹痛等胃肠道反应.现代药理研究表明丈黄具有降低尿素氮,抗凝,降低血粘,调节免疫,改善舞基酸和脂质代谢,抑制肾小球系膜细胞的增殖,抑制肾小管高代谢等作用免疫调节等作用;结肠透析液则直接作用于结肠,起到通腑降浊,加强血中毒素从肠道直接排出.辨证选用不同的灌肠中药则体现了中医的辨证论治原则,可提高疗效.从现代研究来看:尿毒症病人.肠道内每日含尿素氮、肌酐、尿酸、磷等明显多于尿每日的含量.结肠透析除了有关药物的药理作用外,还可能通过增加排便次数以及停留肠道药液的渗透、弥散等机制起作用,从而促进毒素的排泄,改善患者的症状,延缓慢性肾功能衰竭的进展.慢性肾脏病l隘床表现多样,痈机复杂多变,但主要病机为气虚血瘀.故在临证中辨主要病机,抓住主证,并根据病情变化而辨证施治.